Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Madame Orliac, le dernier rapport de la Commission des comptes de la santé indique que le reste à charge des ménages, de 9,4 %, a été inférieur en 2008 à ce qu'il était en 1995. Si la part de l'assurance maladie a quelque peu diminué, cette baisse a été compensée par l'augmentation du remboursement des organismes complémentaires, lesquels bénéficient d'aides fiscales, d'un montant estimé entre 5 et 7 milliards d'euros par la Cour des comptes, sans parler de l'aide directe accordée aux ménages pour leur faciliter l'accès à une complémentaire santé, aide d'ailleurs fortement augmentée par la loi Hôpital, patients, santé et territoire, conformément au souhait du président Méhaignerie.

Alors même que nous avons en France le taux de prise en charge solidaire le plus élevé au monde, le reste à charge des patients y est parmi les plus faibles des pays de l'OCDE, le plus bas au monde avec les Pays-Bas. Certes, cette moyenne cache des disparités : il est extrêmement faible – 2,8 % – pour les soins dispensés à l'hôpital, ainsi que pour les pathologies les plus lourdes et les plus coûteuses. Le traitement des ALD, de même que des médicaments irremplaçables comme les anti-cancéreux et les anti-rétroviraux, sont remboursés à 100 %. Par choix éthique que nous sommes nombreux à partager, je souhaite conserver un niveau de remboursement élevé pour les soins essentiels et les malades les plus fragiles. Près d'un tiers du reste à charge est lié aux dépassements d'honoraires. Les mesures volontaristes que nous prenons pour limiter ces dépassements sont de nature à en réduire le montant.

S'agissant de l'administration de chimiothérapies par voie orale, nous nous appuierons sur les préconisations de la Haute autorité de santé et nos critères seront exclusivement médicaux.

Monsieur Dord, en ce qui concerne la grippe A, le bulletin épidémiologique paraissant le mercredi, je ne peux vous donner ce soir que les chiffres de la semaine dernière. La pandémie était stabilisée, avec 186 consultations pour syndrome grippal pour 100 000 habitants, contre 181 la semaine précédente. Le virus H1N1 l'a emporté sur tous les autres virus grippaux et ce surplus de consultations lui est bien lié. La pandémie semble s'être accélérée depuis le début de la semaine, comme devraient le confirmer les chiffres qui seront publiés demain, et comme nous nous y attendions après que la douceur des températures avait pu stabiliser le nombre de cas. Nous remontent également, notamment de l'Assistante Publique-Hôpitaux de Paris, des cas de sujets jeunes, sans facteur de risque particulier, gravement atteints comme cette jeune fille de 14 ans, aujourd'hui en réanimation lourde.

Mme Génisson et M. Boënnec m'ont tous deux interrogée, dans une optique différente, sur la convergence tarifaire public-privé. Le report de cette convergence à 2018 était nécessaire. Il faut, en effet, d'ici là mener à bien certaines études pour objectiver et quantifier les écarts de coûts entre les deux secteurs. Personne n'a jamais dit que convergence signifierait égalité des tarifs. Il ne saurait y avoir convergence, que dans la limite des écarts justifiés par une différence dans la nature des charges couvertes. Mais, il est normal qu'à prestations égales et environnement identique, les tarifs soient les mêmes dans les deux secteurs. Un rapport sera présenté au Parlement sur le sujet. Sur la base de l'activité du secteur public, l'écart entre public et privé est passé de 40 % en 2006 à 27 % en 2009. La convergence est d'ores et déjà effective dans certains domaines d'activité, comme l'hospitalisation à domicile ou la dialyse.

Oui, madame Génisson, il sera, bien entendu, tenu compte de l'environnement social des patients. Le MIGAC Précarité mis en place en 2009 et destiné à couvrir les coûts structurels de la précarité, qui a mobilisé 100 millions d'euros, sera pérennisé. Nous continuerons de rechercher la convergence, même si nous savons que du temps sera nécessaire.

Une approche expérimentale ciblée sera développée pour quelques dizaines de groupes homogènes de séjour (GHS), pour un montant de 150 millions d'euros. Ces expérimentations ne doivent toutefois pas retarder la réalisation d'études d'objectivation des écarts de coûts, qui constitue le socle de notre démarche. Un travail approfondi est vraiment nécessaire, que nous menons avec l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation. Pour autant, même modeste, la démarche de convergence ciblée, engagée cette année permettra de tirer d'utiles leçons.

Mme Génisson m'a également demandé qui contrôlerait les arrêts de travail. Dans la mesure où ce sont les généralistes qui en prescrivent le plus, il était logique que ce soit des généralistes qui en soient chargés. La mise sous accord préalable des prescriptions d'indemnités journalières a tout de même rapporté 45 millions d'euros en trois ans. Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale simplifie la procédure et redonne toute sa place au dialogue entre les autorités administratives des caisses d'assurance maladie et le service médical, l'objectif étant davantage d'accompagner les praticiens que de les sanctionner. Devant un comportement s'écartant de la norme, il faudra rechercher si cela ne peut pas s'expliquer par une typologie particulière de la clientèle du praticien ; et ce n'est qu'après analyse approfondie, qu'une sanction pourra éventuellement être prononcée à son encontre. Le contrôle des arrêts maladie s'est révélé efficace pour limiter la croissance des dépenses d'assurance maladie. Il faut continuer de lutter contre les abus.

Pour ce qui est des missions d'intérêt général, monsieur Boënnec, j'avoue être quelque peu surprise par certain débat. On reproche parfois au privé de ne pas assurer les missions d'intérêt général. Mais quand, dans l'objectif d'assurer la meilleure couverture sanitaire possible du territoire, on donne aux agences régionales de santé la possibilité de faire remplir des mission d'intérêt général par des établissements privés, dans un cadre contractuel impliquant des droits et des devoirs, en particulier pour le respect des tarifs opposables, on s'étonne que cela soit possible ! Il faut être cohérent.

Madame Antier, le taux de remboursement des médicaments est exclusivement fixé sur critère médical d'efficacité. Hors de ce cadre, toutes les dérives seraient possibles. Nous avons décidé de ramener de 35 % à 15 % le taux de remboursement des médicaments à service médical faible dans toutes leurs indications, ainsi que des médicaments à service médical insuffisant encore remboursés à 35 %. Il y a aura donc quatre taux de remboursement : 100 % pour les médicaments irremplaçables, très coûteux, comme les anti-cancéreux et les anti-rétroviraux, 65 % pour les médicaments à service médical important, 35 % pour ceux à service médical modéré et 15 % pour ceux à service médical faible.

Contrairement à ce qui a pu être dit ici ou là, les antalgiques et anti-pyrétiques du type paracétamol ou aspirine resteront remboursés à 65 %. Pour le reste, il faut juger du remboursement des médicaments, non en stock mais en flux. Certes, la diminution à 15 % du remboursement de certains d'entre eux va procurer 145 millions d'euros d'économie mais, chaque année, de nouveaux médicaments sont admis au remboursement, et ce pour un montant total d'un milliard d'euro – je pense au remboursement à 65 % d'une pilule de troisième génération, la Varnoline, conformément à un engagement que j'avais pris devant vous, et d'un nouveau traitement très coûteux du myélome multiple. Pour pouvoir rembourser ces nouveaux médicaments, il est logique que nous en déremboursions certains autres à l'efficacité vraiment limitée.