Intervention de Rolande Ruellan

La Cour a en effet souhaité une pause dans la mise en oeuvre de la T2A. Elle n'a jamais contesté la pertinence et l'utilité de cette réforme importante, mais celle-ci intervient au moment où un plan de maîtrise des dépenses d'assurance maladie – tout à fait justifié lui aussi – est également lancé. Sa logique s'en est trouvée quelque peu perturbée.

Ainsi, on ne sait toujours pas dans quelle mesure les tarifs correspondent aux coûts. Ceux-ci sont éminemment variables : dans une clinique qui se spécialise dans un certain type d'acte, le coût de l'acte et du séjour est forcément plus faible que lorsque l'acte est exécuté marginalement dans un hôpital public. On le sait, la panoplie des groupes homogènes de malades (GHM) est bien plus large dans les établissements publics.

Pour autant, nous ne contestons pas l'idée d'une convergence intersectorielle. Il faut seulement se donner le temps, comme vous l'avez choisi en votant le report à 2018. Il y a trois ans déjà, la Cour avait souligné que cette affaire nécessitait de nombreux prérequis.

À l'intérieur de chaque secteur, la logique de la T2A s'est trouvée perturbée par la montée en charge des missions d'intérêt général et des aides à la contractualisation (MIGAC). Nous ne disons surtout pas qu'il y aura un financement exclusif par tarif : il y aura toujours des dotations forfaitaires, à condition toutefois qu'elles correspondent à des dépenses bien identifiées et chiffrées. Or, autant les missions d'enseignement, recherche, référence, innovation (MERRI) et certaines missions d'intérêt général (MIG) sont bien identifiées, autant la partie « aide à la contractualisation » (AC) constitue un point noir. Son accroissement de 43 % en quelques années ne correspond à rien d'autre qu'à la nécessité de combler les difficultés des établissements, en leur apportant des ressources au-delà des tarifs. Cette aide, destinée à financer l'amortissement des investissements, sert en fait à financer les contrats de retour à l'équilibre. Voilà pourquoi la Cour prépare pour l'année prochaine une étude sur la situation financière des hôpitaux. Au-delà des questions qu'elle a déjà soulevées au sujet des emprunts dangereux, elle souhaite expertiser le problème des déficits – dont on soutient qu'ils diminuent cette année.

En l'état actuel, la T2A ne peut répondre à toutes les difficultés. Il faut stabiliser le système, car les hôpitaux pâtissent de l'évolution constante de la réglementation. Le passage de 950 à 2 500 groupements homogènes de séjour (GHS) est en soi une bonne chose, puisqu'elle permet de distinguer les établissements selon la difficulté des cas qu'ils accueillent. On remarque d'ailleurs que les CHU n'en tireront pas forcément bénéfice, puisque 90 % de leur activité s'apparente à celle de centres hospitaliers qui traitent de cas tout aussi difficiles.