Intervention de Jean-Luc Préel

D'autant que l'article 8, qui reprend les prévisions de recettes et de dépenses 2008-2012 calculées sur des bases très optimistes – croissance entre 2,5 % et 3 %, masse salariale entre 4,5 et 5 %, inflation à 1,6 %, ONDAM à 1,5 % –, aboutit à un déficit cumulé de 42 milliards supplémentaires pour le régime général et de 15,8 milliards pour le FFIPSA.

Il y a le feu au lac. Si nous voulons préserver notre protection sociale, des mesures volontaristes s'imposent : obtenir l'efficience, responsabiliser tous les acteurs, obtenir l'équilibre des comptes sociaux en adaptant dépenses et recettes. Il est nécessaire de trouver de nouvelles recettes. À ce titre, le Nouveau Centre approuve la taxation des stock-options. C'est un premier pas. Une réflexion est prévue en 2008. Espérons qu'elle aboutisse.

Je voudrais saluer, monsieur le ministre du budget, l'effort de l'État qui, dans un souci de transparence louable, paie une partie de ses dettes en 2007 – 5,1 milliards – et qui s'engage à financer les exonérations de cotisations pour les heures supplémentaires, les recettes fiscales transférées passant ainsi de 21 à 27 milliards d'euros.

Cependant l'État ne peut s'empêcher de proposer – c'est à l'article 16 – la non-compensation de certaines exonérations de cotisations sociales. N'est-il pourtant pas prévu par la loi que toutes les exonérations de cotisations sociales doivent être compensées ? Il semblerait que la dette résiduelle soit encore de l'ordre de 3 milliards.

Mais l'essentiel de ce projet de loi concerne l'assurance maladie.

La réforme « Juppé » permet au Parlement de se prononcer sur les dépenses sociales du pays, ce qui constitue un progrès indéniable. Mais ne sont concernées que les dépenses remboursables par le régime général. Il conviendrait de les recadrer dans les dépenses de santé du pays – régime de base, assurances complémentaires, dépenses de prévention et d'éducation à la santé –, d'autant que, hélas ! nombre de nos concitoyens rencontrent beaucoup de difficultés pour avoir accès à des médecins de secteur 1, surtout dans certaines régions, et sont confrontés à des dépassements d'honoraires souvent importants, plus ou moins remboursés selon les complémentaires.

C'est pourquoi le groupe Nouveau Centre est très attaché à un débat annuel sur la santé définissant les priorités nationales à partir des besoins régionaux et veillant à l'égal accès de tous à des soins de qualité. J'espère qu'une prochaine réforme le permettra.

L'article majeur de la loi de financement concerne donc l'ONDAM, c'est-à-dire les dépenses remboursables par le régime général.

Depuis des années, il est systématiquement sous-estimé tout en étant présenté chaque année comme réaliste. Il est donc dépassé et réactualisé l'année suivante. Est-ce sérieux ? Ainsi, l'ONDAM 2007, présenté l'année dernière par Xavier Bertrand, à 144,8 milliards, sera-t-il dépassé de 3 milliards, soit une augmentation réelle de 4,2 % par rapport à 2006, malgré les mesures décidées après l'alerte. Pour 2008, vous nous proposez 152,1 milliards, soit une hausse de 2,8 %. Sur quelles bases médicales ce chiffre a-t-il été proposé ?

L'ONDAM n'est toujours pas médicalisé. Il s'agit d'un ONDAM économique. Sera-t-il tenu ? Nous l'espérons, pour limiter le déficit. Cependant, les travaux du Haut conseil de l'assurance maladie montrent que, depuis trente ans, les dépenses croissent de 2 % au moins au-delà du PIB. Il ne faudrait pas oublier non plus que les dépenses de santé ne se perdent pas dans un puits sans fond, qu'elles servent à soigner et qu'elles participent aussi à la croissance. Tout doit cependant être fait pour aboutir à l'efficience en responsabilisant équitablement l'ensemble des acteurs.

Il est probable que l'ONDAM proposé sera dépassé et que le comité d'alerte aura à intervenir car si vous affichez un ONDAM de ville en progression identique à celui de l'hôpital – plus 3,2 % – c'est en intégrant ce que vous appelez l'effet franchise.

En réalité, l'ONDAM ville n'est qu'à plus 2 %. La franchise n'est pas une recette supplémentaire, mais une moindre dépense permettant de financer les soins palliatifs, le plan cancer, le plan Alzheimer, qui seront pour beaucoup des dépenses hospitalières. Cet effet franchise ne permettra pas de financer les professionnels de santé de ville ou leurs prescriptions.

Les franchises médicales posent par ailleurs un vrai problème. Quel est leur but ? Celui-ci n'est pas clair et a varié. À l'origine, il s'agissait de responsabiliser le patient, puis de diminuer les dépenses du régime général, enfin de financer des dépenses nouvelles.

Vont-elles responsabiliser le patient ? Probablement pas. Les exemples étrangers le démontrent. Beaucoup de personnes en seront exonérées. Une fois le plafond de 50 euros dépassé, le frein n'existera plus. N'y aura-t-il pas alors un souhait de rattrapage ?

Les 850 millions d'économie espérés devraient permettre, à enveloppe constante, de financer le plan cancer, les soins palliatifs, la maladie d'Alzheimer. Certes, cette somme n'est pas négligeable, mais il ne faudrait pas laisser croire qu'elle sera à la hauteur des besoins de financement de ces plans tout à fait nécessaires. En effet, 15 millions de personnes seront exonérées de franchise, essentiellement les CMU et les enfants, mais les malades souffrant de pathologie graves, lourdes, invalidantes, sida, cancer, hépatites graves, sclérose en plaques, ne le seraient pas. Pourquoi ?

Toutefois, lorsque l'on se reporte à l'article 19, on constate que, dans la construction de l'ONDAM, vous envisagez 2 milliards d'économies et parmi celles-ci, on retrouve les franchises pour 850 millions. Où est la vérité ? Économies permettant de diminuer l'ONDAM ou financement des plans ? Les deux présentations sont incompatibles.

En réalité, si les complémentaires peuvent rembourser ces franchises, il s'agira d'un transfert du régime de base vers les complémentaires qui se traduira par une augmentation des cotisations d'autant plus élevée que ces contrats ne bénéficieront pas des avantages fiscaux liés aux contrats responsables. Beaucoup de complémentaires ne rembourseront pas les franchises, qui resteront donc à la charge des patients.

Au Nouveau Centre, nous défendons le principe de la franchise cautionnée qui a été expérimentée dans la région parisienne, qui fonctionne bien et responsabilise le patient tout au long de l'année.

La démographie médicale, d'ailleurs la démographie de toutes les professions de santé, est un réel problème qui ne peut trouver sa solution dans la remise en cause de la liberté d'installation.

Certes, il existe de grandes inégalités quant à la répartition des professionnels sur le territoire, mais il ne faudrait pas démotiver les étudiants alors que les postes d'interne en médecine générale ne sont déjà pas tous pourvus – 500 cette année. Des mesures incitatives ont été mises en place récemment. Elles sont peut-être insuffisantes, mais leur impact n'est pas évalué.

Au Nouveau Centre, nous proposons un ensemble de mesures :

Au niveau de la formation, un numerus clausus régional par spécialité prenant en compte les besoins dans dix ans ;

Un stage effectif de médecine générale au cours des études : trois mois en ville, trois mois à la campagne ;

L'aide à la création de maisons de santé regroupant les professionnels ;

Les bourses finançant les études contre un engagement à s'installer dans les zones départementales déficitaires ;

L'accentuation des mesures incitatives et leur évaluation ;

Envisager des rémunérations différenciées non seulement en plus, mais aussi en moins, selon le lieu d'installation.

Toutefois, nous souhaitons maintenir la liberté d'installation et de conventionnement.

Le texte de loi prévoit, par ailleurs, une expérimentation de nouveaux modes de rémunération et un conventionnement individualisé.

Il est souhaitable de faire évoluer la rémunération. La seule rémunération à l'acte ne répond plus à la réalité. Une rémunération mixte, comme dans la plupart des pays, tenant compte des taches administratives, du traitement des dossiers, des maladies chroniques, est souhaitable. Elle existe déjà en partie.

Il est nécessaire, par ailleurs, de tenir compte de l'implication dans la prévention et l'éducation à la santé, dans la formation continue et l'évaluation des pratiques.

Le but doit être l'amélioration de la qualité des soins. C'est pourquoi, si des accords locaux sont possibles, ils doivent tenir compte d'une convention nationale définissant les principes essentiels, négociée entre les syndicats et l'UNCAM, tenant compte des recommandations de la Haute autorité de santé.

Quant aux mesures conventionnelles, dans la mesure où elles ont été négociées et actées entre les syndicats professionnels et le tout puissant directeur de l'UNCAM, il est curieux qu'elles ne puissent s'appliquer immédiatement ou à la date convenue dans l'accord. Le Gouvernement estimerait-il que le directeur de l'UNCAM n'est pas responsable ?

Quant aux hôpitaux, vous proposez de passer la T2A à 100 %. Nous sommes d'accord pour que la dotation financière corresponde à l'activité réelle et qu'à terme, nous aboutissions à une rémunération identique pour une même pathologie entre le public et le privé. Cependant, la T2A a, entre autres, un effet inflationniste et un effet restructurant mettant en difficulté les établissements qui, tout en rendant de grands services, ont une activité moindre.

Pour éviter l'effet inflationniste, des mesures ont été prises : baisse des tarifs lorsque l'activité augmente, contrats d'objectifs avec des plafonds d'activité vidant la T2A de son sens premier. Jean-François Mattei n'avait-il pas annoncé que chaque service, chaque pôle, chaque établissement allait construire son budget à partir de son activité réelle ?

De nombreuses questions se posent, je n'en reprendrai que quelques-unes.

Quelle sera la part des MIGAC dans le budget hospitalier en 2008 ?

Les tarifs vont-ils baisser de 3 % ?

Le coefficient de correction permettra-t-il de rebaser les établissements en déficit ?

Quelles mesures allez-vous prendre pour éviter la sélection des malades ? En effet, les hospitalisations longues en médecine, comme les soins palliatifs, sont mal pris en compte. Il en est de même de la réanimation dont les tarifs sont sous évalués.

Les mesures décidées en cours d'année par le ministère de la santé seront-elles intégralement financées ? Je pense également aux revalorisations salariales décidées par le ministre de la fonction publique.

Certaines contraintes réglementaires comme celles concernant les achats seront-elles allégées ?

Les hôpitaux concourent grandement à la qualité des soins, à l'accueil des malades. Les responsables et le personnel ont besoin de signes clairs leur témoignant de la confiance du Gouvernement. J'espère que la mission confiée à M. Larcher permettra d'aboutir à des propositions concrètes qui seront rapidement prises en compte concernant les missions de l'hôpital, le fonctionnement en réseau, la responsabilisation des acteurs, la valorisation des activités.

Nous avons la chance d'avoir un double réseau d'établissements permettant l'émulation, la qualité, le libre choix, mais il est très fragile.

La loi de financement concerne aussi la branche vieillesse. Après la réforme de 1993 concernant les salariés du privé, la réforme de 2003 concernant les fonctionnaires, vous devez prochainement modifier les régimes spéciaux.

Nous souhaitons une réelle équité entre les Français. Le Nouveau Centre préconise la gestion du régime de base par les partenaires sociaux responsabilisés, l'évolution vers un système par points, la mise en extinction des régimes spéciaux, l'harmonisation progressive avec le régime général pour ceux qui sont actuellement en activité.

Un rendez-vous est prévu en 2008 pour faire le point de nos retraites soumises à de fortes contraintes démographiques.

Le déficit 2007 est de 4,6 milliards pour la retraite de base du régime général, lié en grande partie aux départs anticipés. Le déficit 2008 devrait être légèrement inférieur.

Je voudrais attirer votre attention sur la très faible revalorisation des retraites en 2008 – l, l % –, ce qui va être très difficile à faire accepter par les retraités même si un rendez-vous est prévu en cours d'année.

Reste à régler les problèmes de la pénibilité et de l'employabilité des seniors.

Pour la famille, nous notons la modulation de l'allocation de rentrée scolaire en fonction de l'âge de l'enfant. C'est une bonne chose.

En conclusion, après les réformes de l'assurance maladie et de la retraite, l'équilibre avait été annoncé en 2007. Nous en sommes hélas loin ! Rien ne semble prévu pour le financement de ce déficit, ce qui n'est pas acceptable. De nombreuses mesures méritent discussion et amendements. Plusieurs de nos amendements – seize – ont été retenus en commission. Je souhaite, mesdames, messieurs les ministres, que vous en acceptiez d'autres au cours des débats pour améliorer ce texte qui nous paraît perfectible.

Notre but commun est de sauvegarder et d'améliorer notre protection sociale fondée sur la solidarité. (Applaudissements sur les bancs du groupe Nouveau Centre et sur quelques bancs du groupe de l'Union pour un mouvement populaire.)