Intervention de Bertrand Fragonard

S'agissant du champ et de l'ambition de la réforme, la nécessité d'une approche plus territorialisée couvrant l'ensemble du champ de la prévention jusqu'aux soins et au médicosocial fait consensus. L'un des mérites de la territorialisation est, comme l'a souligné le président Pierre Méhaignerie, d'éclater les conflits, d'expérimenter des schémas qu'il est impossible de faire passer d'emblée au niveau national, les systèmes y étant plus rigides. Pour que la territorialisation fonctionne, les ARS, comme l'a indiqué M. Frédéric Van Roeckeghem, doivent disposer de marges juridiques et d'enveloppes financières fongibles, le directeur du budget l'a dit. Un problème devra être traité avec beaucoup de sagesse : il faudra que les ARS puissent avancer prudemment mais résolument en ajustant localement les dispositifs conventionnels nationaux, malgré la sensibilité des syndicats professionnels sur ce point qui risquent d'exiger un accord ou un avis préalable.

Il est indéniable que l'intégration de la gestion du risque dans les ARS pose problème. L'approche la plus pragmatique doit donc s'imposer : il suffit de lister les actions des uns et des autres, d'une part, pour mettre en évidence le fait que des fonctions importantes ne sont occupées par personne et, d'autre part, pour déterminer qui est le mieux placé pour agir. Pourquoi serait-il par exemple absolument nécessaire de réorganiser le contrôle des indemnités journalières, profondément imbriqué dans le travail des caisses primaires ? De même, il n'y a aucune raison de bouleverser les procédures concernant les prescriptions des médecins car les efforts de l'assurance maladie dans ce domaine sont d'ores et déjà corrects. Il est préférable de consolider les progrès déjà réalisés plutôt que de tout restructurer !

L'enjeu majeur, pour les ARS, consiste à faire évoluer les établissements de santé, notamment les hôpitaux publics. Contrairement à la position de M. Frédéric Van Roeckeghem, il est nécessaire que les ARS prennent en main la totalité des leviers de l'organisation de l'hôpital. La T2A est déjà un bon outil qui amènera les gestionnaires à bouger sur le long terme, mais il faudra aussi que les ARS disposent des moyens humains leur permettant de suivre attentivement les établissements publics hospitaliers, sur l'ensemble des champs de la restructuration de l'offre et de la régulation.

Le coeur des missions des ARS, auxquelles il est souhaitable que l'assurance maladie participe pleinement, est l'amélioration de la gestion de l'hôpital public. Il s'agit de dégager les compétences humaines pour suivre, connaître, comprendre, analyser. Si les travaux de la MEAH sont très intéressants, il faut passer à la vitesse supérieure. Actuellement, la connaissance progresse, mais encore faut-il l'exploiter, en déduire des conséquences opérationnelles et s'en inspirer pour nouer un rapport contractuel avec les établissements publics. L'assurance maladie possède des atouts considérables. Elle est plus riche que l'État. Elle dispose d'un potentiel de médecins conseils davantage associés à la compréhension de l'efficience du système. Il serait évidemment absurde de faire éclater cet ensemble car le potentiel humain de l'assurance maladie ne pourrait alors être valorisé. Il est aussi souhaitable que l'État investisse davantage sur les fonctions stratégiques au lieu de s'engager trop exclusivement dans la gestion, comme le fait actuellement la DHOS. Les pistes de la RGPP sur la réorganisation du pôle État, y compris les unités périphériques, sont à cet égard essentielles. Il faut absolument que les ARS puissent trouver auprès des administrations centrales des références en terme de « parangonnage » de l'économie de l'hôpital. C'est un travail de ressources humaines. Toute la difficulté consistera à choisir des gens décidés à dépasser les schémas théoriques et à se coller aux problèmes.