Intervention de Philippe Josse

Étant moins spécialiste que les autres intervenants et ne présentant pas un bon profil de régulateur de santé, je m'en tiendrai à cinq messages.

Comme l'a justement rappelé M. Yves Bur, les solutions d'organisation sont importantes mais ne font pas tout. Elles ne doivent pas tenir lieu d'action concrète pour des priorités comme le redressement de l'assurance maladie, la maîtrise de la dépense de santé et le pilotage de l'ONDAM. Ces priorités passent par quatre types d'actions. Premièrement, l'évolution de la dépense hospitalière doit être infléchie ; j'ai d'ailleurs beaucoup apprécié l'analyse que contient le rapport de M. Bur sur les risques de l'« hospitalocentrisme » actuel. Deuxièmement, les efforts d'économie sous-jacents à l'ONDAM doivent être déclinés régionalement ; il va falloir recomposer l'offre sanitaire et tirer les conséquences des impulsions de la T2A. Troisièmement, le pilotage doit être davantage pluriannuel mais s'orienter aussi sur l'infra-annuel ; c'est tout le sens de la loi de 2004, avec la mise en place d'un comité d'alerte. Quatrièmement, les intégrations ville-hôpital, sanitaire-médicosocial et préventif-curatif doivent être améliorées.

À cet égard, les décisions prises lors du Conseil de modernisation des politiques public du 4 avril, avec notamment le projet de création des ARS, vont dans le bon sens. Les outils actuels de planification, rendus incompréhensibles par leur multiplicité, doivent être intégrés. Le véritable « bestiaire administratif » – les MRS, missions régionales de santé, les GRSP, groupements régionaux de santé publique, les URCAM, etc. – doit être simplifié grâce à l'intégration des structures, ce qui participera à la bonne gouvernance et au bon pilotage du système. Les divers financements doivent aussi être intégrés, par la fongibilisation des enveloppes allouées (MIGAC, fonds de prévention, facilitation de l'installation des professionnels) aux directeurs des ARS, lesquels bénéficieront d'une grande liberté de gestion.

Le débat ouvert par M. Bur est parfaitement légitime. Il faut absolument préserver l'acquis de la réforme de l'assurance maladie de 2004, qui a renforcé son pouvoir de régulation. Le ministère des comptes publics a été très vigilant sur ce point et les décisions du Conseil de modernisation des politiques public ne remettent pas cette orientation en cause, bien au contraire. L'un des deux scénarios de M. Bur et celui de M. Ritter me semblent commencer à converger. La solution retenue devra éviter d'opposer une logique d'offre, fondée sur la qualité, la permanence des soins et l'aménagement du territoire, et une logique de régulation, fondée sur une maîtrise purement arithmétique des dépenses, car l'une sans l'autre serait inopérante. Dès lors que la solution retenue est relativement intégrative, sans coopération nationale entre l'assurance maladie et l'État, le système ne fonctionnera pas.

Des gains de productivité sont encore possibles et les ARS pourront aider à les concrétiser. La remarque de Frédéric Van Roeckeghem sur les écarts de coûts entre les établissements de santé mérite d'être méditée. La proximité permettra des gains de productivité et d'efficience. La Mission nationale d'expertise et d'audit hospitalier, la MEAH, a livré des solutions concrètes sur les bonnes pratiques, qu'il ne reste plus qu'à mettre en oeuvre concrètement. Pour enraciner les gains de productivité dans la pratique, nous avons collectivement intérêt à ce que les ARS diffèrent des ARH.

Enfin, il faut prendre rapidement les dernières décisions d'organisation. Il est souhaitable qu'elles soient aussi simples que possible afin de ne pas ralentir la dynamique de la réforme et l'action pour la maîtrise des dépenses de santé.