Intervention de Philippe Ritter

Les propositions de M. Bur rejoignent à bien des égards celles que j'ai moi-même formulées dans le cadre du rapport sur la création des ARS confié par la ministre de la santé et un large consensus semble donc se dessiner sur le sujet. Il est clair que les ARS ne doivent pas se résumer à des instances administratives supplémentaires mais améliorer réellement l'efficacité et l'efficience du système de santé au niveau territorial. Je suis parti de mon expérience de terrain, j'ai noué de nombreux contacts avec des acteurs locaux et j'ai été frappé par le soutien de la plupart de mes interlocuteurs à l'idée d'ARS détentrices d'un périmètre de compétences très large, pour mettre fin au cloisonnement actuel difficilement compréhensible des structures, des acteurs et des financements. La déconcentration des responsabilités au niveau régional avec une responsabilisation forte de l'autorité chargée du pilotage régional fait également consensus pour permettre une meilleure territorialisation des politiques de santé et assurer une meilleure maîtrise des coûts de l'assurance maladie.

Le débat porte essentiellement sur la question de la « gestion du risque », pour reprendre le vocabulaire de l'assurance maladie, c'est-à-dire en fait sur la régulation du système. De mon point de vue, réguler signifie à la fois organiser et maîtriser les dépenses. C'est pourquoi j'ai proposé que les ARS soient non seulement compétentes en matière d'organisation de l'offre de soins mais également responsabilisées sur des objectifs de maîtrise des dépenses. Les propos de M. Bur montrent que nos positions ne sont pas antagonistes et des pistes de synthèses ont même été esquissées.

Pour que le système fonctionne correctement, il me paraît essentiel de conjuguer les forces de l'État et de l'assurance maladie. Les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH, quoique fragiles et légères, ont permis de faire travailler ensemble des services relevant de l'État et de l'assurance maladie. Conçues au départ comme des structures paritaires, elles ont dérivé au fil des ans en services extérieurs de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) du ministère de la santé, ce qui a naturellement entraîné une méfiance de la part des autres directions d'administration centrale comme de l'assurance maladie. Les futurs directeurs des ARS devront être investis de responsabilités fortes et claires car une structure aussi légère que celles des ARH ne conviendrait pas pour mettre en cohérence l'ensemble des politiques de santé. Il faut revenir à l'esprit qui, en 1996, avait présidé à la création des ARH. Les ARS ne sauraient être conçues comme des structures agissant hors de l'assurance maladie voire contre elle ; elles ne pourront réussir que si les deux partenaires sont associés. Dès lors, la gestion du risque, loin d'être compromise, pourra s'épanouir. L'expérience montre – comme l'illustre notamment le dispositif de permanence des soins – que la séparation entre organisation de l'offre et maîtrise des dépenses conduit rarement à de bons résultats.