Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Sur le volet de la loi relatif à la maladie, plus de la moitié des textes d'application nécessaires a été publiée. Le reste est en cours de publication. Nous allons ainsi pouvoir déployer un certain nombre d'outils de maîtrise médicalisée des dépenses de santé et faire en sorte de dépasser largement le taux de réalisation des objectifs de maîtrise médicalisée constaté l'an dernier, à savoir 62 %. Nous pensons à la diffusion des référentiels de la Haute autorité de santé, à l'extension du répertoire des génériques, au plan d'action sur la maîtrise des dépenses de médicaments, particulièrement élevées à l'hôpital.

Plus largement, beaucoup des outils créés par la loi de financement précédente ont été mis en place. La Haute Autorité de santé s'est investie dans son rôle médico-économique. Nous avons constaté aussi le développement très fort des contrats d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) conclus entre les médecins et l'assurance maladie. Alors que je m'étais fixé l'objectif de 5 000 contrats à la fin de l'année, après quelques semaines il en a déjà été conclu 6 300. C'est donc un vrai succès.

Nous avançons également dans nos relations avec les complémentaires santé. Désormais, l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (UNOCAM) est invitée à toutes les négociations de l'UNCAM, notamment avec les médecins et les opticiens, mais aussi avec les masseurs-kinésithérapeutes, les dentistes ou les biologistes. Je note que certains organismes complémentaires ont respecté leur engagement de ne pas répercuter sur leurs tarifs la hausse de leur contribution au Fonds CMU. Le rapport, qui va nous être remis à l'automne sur ce point, nous permettra d'y voir plus clair et notamment d'évaluer la politique tarifaire et l'évolution des prestations des complémentaires santé au regard de leur profitabilité.

La loi nous permet aussi d'avancer en matière de transparence des dépenses de santé. Certains articles vont vous permettre de disposer de plus informations, comme l'article 52 sur les dépenses en matière de contraception ; en application de l'article 38, l'UNCAM a dressé un bilan de l'application des mesures qu'elle avait proposées pour 2009 ; avec l'article 60, nous disposerons de nouveaux indicateurs, permettant d'évaluer l'évolution des effectifs et des dépenses de personnel des établissements de santé. Plusieurs indicateurs, trois en particulier, ont été retenus à ce jour.

Cette loi a joué l'un des rôles que nous en attendions en cette période de crise, celui d'un puissant amortisseur social. Nous traversons une période de récession particulièrement forte. Alors que la chute de l'activité est estimée à 3 %, les dépenses progresseront d'au moins 3,3 % grâce à la loi de financement. Néanmoins, dans ce contexte, nous devons être particulièrement vigilants pour ralentir le rythme de progression des dépenses qui dérapent le plus, et les ramener au plus près de l'ONDAM voté. Le dépassement de l'ONDAM en 2009 a été estimé par la Commission des comptes de la sécurité sociale en juin dernier à 400 millions d'euros. Notre objectif est bien de respecter la loi votée par le Parlement.

La nomination des personnels titulaires enseignants de médecine générale, M. Door, progresse, même si les doyens d'université doivent être stimulés… C'est le travail de la ministre en charge de l'enseignement supérieur et de la recherche plus que le mien. Je suis en relation avec elle à cette fin. L'objectif est de 200 nominations sur quatre ans.

Les expérimentations de modes de rémunération alternatifs ont débuté sur la base d'un appel à projet lancé par les missions régionales de santé auprès des professionnels de santé, qui répondaient à des critères définis dans un cahier des charges très détaillé. Un comité de pilotage associe le ministère de la santé, le haut-commissariat aux solidarités actives, les caisses d'assurance maladie, l'UNOCAM, les représentants des professionnels libéraux, des centres de santé et des personnalités qualifiées. Pour la mise en oeuvre de ces expérimentations, ce comité de pilotage a retenu six missions régionales – celles d'Île-de-France, de Bourgogne, Franche-Comté, Rhône-Alpes, Bretagne, Lorraine – et 18 maisons de santé, 21 centres de santé, trois pôles de santé ainsi qu'un réseau de santé. Les missions régionales rencontrent les sites afin de déterminer avec eux le modèle économique qu'ils souhaitent expérimenter.

Le premier module proposé dans le cadre de ces expérimentations, qui devrait être mis en oeuvre dès le troisième trimestre 2009, consiste à verser aux structures de soins participantes un forfait pour financer des activités et des prises en charge coordonnées. Le montant de ce forfait est conditionné à l'atteinte d'objectifs de santé publique et d'efficience fixés pour l'ensemble de la structure de soins. Pour parler clair, il s'agit donc d'expérimenter un paiement à la performance.

Le deuxième module concerne l'information thérapeutique, sujet qui nous est particulièrement cher ; il sera disponible dans les mêmes délais. Deux autres modules, qui seront opérationnels au premier semestre 2010, permettront de mettre en oeuvres des forfaits à la pathologie et des forfaits de rémunération de professionnels dans le cadre de protocoles de prise en charge coordonnée des patients. Ces deux derniers éléments soulevant d'importants enjeux professionnels et financiers, des modélisations économiques importantes sont nécessaires. J'ai donc demandé à l'IGAS de diligenter une mission d'appui pour assister la direction de la sécurité sociale et la direction de l'hospitalisation dans la définition de ces modèles, en vue d'une mise en oeuvre rapide.

S'agissant de la pandémie de grippe AH1N1, M. Door, la dotation des régimes d'assurance maladie en faveur de l'EPRUS avait été fixée à 44 millions d'euros par la loi de financement pour 2009. Bien évidemment, ce montant s'avère insuffisant pour financer les nouvelles dépenses auxquelles l'établissement devra faire face d'ici la fin de l'année, afin d'acquérir les doses nécessaires à la campagne de vaccination de la population, conformément aux arbitrages rendus par le Premier ministre. En conséquence, le prochain projet de loi de financement et le prochain projet de loi de finances réviseront les dotations de l'EPRUS pour 2009.

Dans l'intervalle, le Gouvernement a demandé à la CNAM de verser à l'établissement une avance couvrant la totalité du coût d'acquisition des vaccins et des matériels consommables, notamment les seringues et les conteneurs de gestion des déchets, qu'il est nécessaire de commander dès à présent.

Le montant total de l'avance, qui s'élève à 879 millions d'euros pour 94 millions de doses, répond à une hypothèse haute, calculée sur la base des coûts annoncés par les industriels et d'un taux de TVA à 19,6 %, qui ne préjuge pas du régime d'autorisation dont bénéficieront les vaccins. Des crédits seront inscrits en projet de loi de finances rectificative pour 2009 afin de financer la part de l'État, intérêts compris.

S'agissant du dispositif visant à soumettre la prise en charge de séries d'actes paramédicaux à une procédure d'entente préalable, la Haute Autorité de santé a écrit, le 28 avril dernier, qu'aucun argument scientifique n'était susceptible d'être relevé pour s'opposer aux trois premiers projets de référentiels qui lui avaient été soumis pour avis par l'UNCAM, concernant la rééducation après reconstruction du ligament croisé antérieur du genou, la rééducation après libération du nerf médian au canal carpien et la rééducation après entorses de la cheville et du pied. Trois autres projets de référentiels sont en attente de réponse, sur la rééducation après arthroplastie de hanche, la rééducation après arthroplastie du genou et la rééducation après chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon rompu de la coiffe des rotateurs.

Compte tenu des délais de mise en oeuvre, le dispositif sera pleinement opérationnel en septembre. Il faut préalablement que la décision de la CNAM soit rendue publique, qu'elle la diffuse par des lettres-réseaux et qu'elle assure la préparation opérationnelle de ses services. Je souligne, par ailleurs, que la question des référentiels et de la soumission de la prise en charge des actes à une entente préalable influe très fortement sur les négociations en cours entre l'UNCAM et les masseurs-kinésithérapeutes.