Intervention de Philippe Josse

Le problème se pose au moins, d'après ce que j'ai pu lire, pour l'hypertension artérielle, qui n'est pas une maladie.

La deuxième famille de propositions concerne le contrôle : elles portent à la fois sur la gestion électronique – sujet qui a été évoqué à la suite de la loi du 13 août 2004 –, qui rendrait plus facile que le contrôle manuel le respect des principes fondant l'existence de l'ordonnancier bizone, et sur l'efficience du contrôle, en raison des disparités qui existent entre les régions dans les pratiques d'admission en ALD.

La troisième famille est relative à une meilleure prise en compte de la dimension économique dans les pratiques prescriptives. Le directeur de la CNAMTS cite souvent l'exemple des traitements par IEC ou sartan dans le cadre du traitement de l'hypertension artérielle : alors que l'un coûte plus cher que l'autre, la prescription n'obéit visiblement pas toujours à une optimisation médicale.

Enfin, la dernière famille de propositions comprend tout ce qui a trait à la prévention et aux pratiques de disease management.

À cet ensemble de propositions, qui aménagent le système, mais qui ne le modifient pas dans son essence, s'ajoute la proposition de bouclier sanitaire de MM. Raoul Briet et Bertrand Fragonard, solution beaucoup plus radicale. Ces derniers, partant du constat, dans la droite ligne du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et de la Haute Autorité de santé, que le régime des ALD comprend deux éléments très différents, à savoir le suivi médical, d'une part, et le financement avec prise en charge à 100 %, d'autre part, considèrent qu'à vouloir mêler les deux on aboutit à des situations qui ne sont pas toujours justes et qui peuvent même être coûteuses. C'est ainsi que des restes à charge en ALD peuvent être parfois élevés, parfois très faibles, ce qui signifie que le système ne traite pas correctement les questions à la fois d'équité et de dynamique de la dépense. C'est ce qui explique la proposition de bouclier sanitaire.

Je n'ai pas aujourd'hui, hic et nunc, d'appréciation sur cette question très complexe, qui exige de conduire des simulations et, surtout, qui dépend de la manière dont le dispositif est mis en oeuvre, les variantes possibles étant nombreuses.

En résumé, la proposition de bouclier sanitaire tend à conserver un mécanisme de ticket modérateur, mais à plafonner son impact à un certain niveau, lequel peut être lié ou non aux revenus et garantir ou non l'équilibre financier. Selon les paramètres retenus, le bouclier peut donc permettre soit de faire des économies, soit au contraire avoir un coût, étant entendu qu'il opère des transferts non seulement entre patients en ALD et personnes qui n'y sont pas, mais aussi au sein des deux catégories. Ce sont tous ces paramètres qui doivent être simulés pour conduire, éventuellement, à une décision.

Au-delà de ce fonctionnement théorique du système, le bouclier sanitaire est certainement une piste intéressante, mais le choix de retenir une modulation en fonction ou non du revenu, est politique – choix que non seulement il ne m'appartient pas de faire, mais que je n'ai pas même à commenter.