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Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Réunion du 31 octobre 2008 à 15h00
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 — Article 39, amendements 469 528

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé :

J'entends bien les observations de Mme Fraysse et de M. Bapt. Mais convergence ne signifie évidemment pas identité ! Cela signifie que l'on regarde, à charges égales, à obligations égales, si les tarifs sont identiques. Or il est évident que ces charges et obligations ne sont pas identiques selon les établissements. C'est d'ailleurs pour cela que c'est si difficile de construire un modèle financier : nous voulons tenir compte de la spécificité des établissements.

Quel est notre point de départ et sur quels travaux nous fondons-nous pour la campagne tarifaire 2 009 ? Nous avons mené des études qui permettent de remplir deux objectifs essentiels : produire pour chaque secteur des coûts complets moyens par GHM – groupe homogène de malades – et analyser les écarts intersectoriels mais aussi intrasectoriels, ce qui nous fournira, ainsi qu'à l'assurance maladie, des outils d'aide à la décision.

Trois chantiers importants sont ouverts. J'en ai déjà abordé deux. Il s'agit d'abord de la prise en compte de la gravité de l'état des patients, ce qui est capital. On sait bien que les cas les plus lourds sont souvent pris en charge par l'hôpital public, même si l'on en trouve aussi dans des établissements privés. Nous savons ensuite que les patients les plus fragiles demandent une prise en charge plus longue et plus approfondie et grâce à l'évaluation du nombre de patients bénéficiant de la CMU et de l'AME, nous pourrons tenir compte de ce facteur que représente la précarité. En troisième lieu, il s'agit de la prise en compte du coût de la permanence hospitalière, comme beaucoup d'entre vous l'ont demandé. Les travaux portent dans un premier temps sur l'évaluation des permanences sur place et des astreintes à domicile réalisées par les médecins et couvrant la période de permanence des soins, à savoir les nuits, les samedis après-midi, les dimanches et jours fériés. Dans un second temps, une autre étude prendra en compte les autres charges associées à la permanence des soins hospitaliers. Elle concernera notamment la prise en compte des personnels non médicaux et le coût de la disponibilité des unités de soins spécialisés et des plateaux techniques. Un autre élément est la prise en charge des internes accueillis dans certains établissements de santé, assurée à la fois par les tarifs et par la dotation MIGAC. Le modèle actuel fait l'objet d'un examen. La part financée par les tarifs bénéficie à tous les établissements du secteur public, qu'ils accueillent des internes ou non.

Nous mènerons d'autres travaux pour les prochaines campagnes tarifaires. Ils porteront sur la mesure du différentiel de coût du travail entre les secteurs ; les surcoûts liés au rapport entre les activités programmées et les activités non programmées ; l'impact sur les coûts moyens de la structure d'activité des établissements ; la mesure des dépenses péri-hospitalières dans les deux secteurs ; la mesure de la prise en charge par l'assurance maladie des charges sociales des médecins libéraux en secteur 1 dans les cliniques privées. Nous avons donc un travail très important d'évaluation à mener.

Je le répète, convergence ne signifie pas identité et nous prenons bien en compte les spécificités de chacun. Les tarifs des établissements de santé vont être influencés par la prise en compte de quatre éléments : les études nationales des coûts, la nouvelle version de classification dite V 11, le facteur que constitue la précarité, et, le cas échéant, de la permanence des soins hospitaliers.

Bien entendu je suis défavorable aux amendements de suppression.

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