Intervention de Jean-Luc Préel

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, ce projet de loi était très attendu. En effet, en dépit de réformes multiples, certaines récentes, notre système de santé connaît toujours une crise extrêmement grave, organisationnelle, morale et financière.

Notre souhait, partagé par tous, est d'assurer à nos concitoyens un système de santé excellent, l'égal accès de tous à des soins de qualité et de veiller à l'accessibilité sur l'ensemble du territoire à des tarifs opposables, remboursables par la solidarité nationale.

La création des ARS permet de revenir sur l'un des défauts majeurs de notre système de santé : la séparation absurde entre la prévention et le soin, la ville et l'hôpital, le sanitaire et le médico-social. Prévoir un responsable unique de la santé au niveau régional ne peut donc que recevoir notre assentiment.

Les missions des ARS seront très étendues. Le premier risque est qu'elles meurent d'indigestion, accaparées par les problèmes internes de gestion, mais surtout, madame la ministre, vous êtes restée au milieu du gué. Il fallait régler quatre problèmes : la fongibilité des enveloppes, la gouvernance nationale, les relations avec la CNAM et la démocratie sanitaire.

Nommer un responsable unique de la santé sans lui donner une enveloppe régionale unique, c'est-à-dire un ORDAM, en maintenant les sous-objectifs de l'ONDAM revient à lui dénier une part majeure de son pouvoir. Il faudra évoluer rapidement.

Ne pas créer une agence nationale coiffant les ARS, au profit d'une instance de coordination regroupant plusieurs ministères, plusieurs directions du ministère de la santé, la CNAM, conduira à une triple commande inopérante. Il aurait fallu à tout le moins que le secrétaire général de la coordination puisse être le seul à avoir autorité sur les ARS en assurant ainsi un filtre.

Vous n'avez pas non plus tranché clairement le rôle de la CNAM. Les ARS auront-elles le contrôle médical et les données informatiques ? Il ne semble pas.

Quant à la démocratie sanitaire, elle n'est guère renforcée. Alors que nous plaidons pour un rôle majeur dévolu aux conférences régionales de santé pour prendre en compte les besoins de la population, veiller à l'adéquation de l'offre aux besoins, à l'utilisation de l'ORDAM et à la responsabilisation de tous les acteurs de santé, elles n'auront qu'un rôle consultatif fort modeste.

Je redoute donc que la création des ARS ne soit une occasion manquée.

Pour les hôpitaux, la volonté du Président de la République de désigner un patron a été exaucée. Pourquoi pas ?

Certes, il présidera le directoire dont il nommera les membres, arrêtera le projet d'établissement, y compris le projet médical. Mais sera-t-il réellement le chef ? En effet, il sera nommé par l'ARS, qui lui fera signer les contrats d'objectifs et de moyen, les contrats de retour à l'équilibre, qui l'évaluera, décidera même de la part variable de sa rémunération et pourra le révoquer. Le directeur-patron aura intérêt à avoir l'échine souple.

En réalité, le vrai chef des hôpitaux sera l'ARS.

Le conseil de surveillance n'aura quasiment aucun pouvoir puisqu'il n'aura même pas à se prononcer sur l'adhésion à une communauté hospitalière de territoire qui, dans sa forme intégrée, revient à une fusion des établissements. Il ne se prononcera pas davantage sur le programme d'investissement, qui est pourtant stratégique.

La CME ne votera pas le projet médical qui sera arrêté par le directeur. Or les établissements ont pour mission d'accueillir les patients, de répondre à leurs besoins en assurant des soins de qualité. C'est l'équipe médicale qui doit préparer et voter le projet médical, lequel s'intègre dans le projet d'établissement dont il constitue le fondement. Avoir tourné le dos à ce principe majeur risque d'être lourd de conséquences. Reste à définir la place des CHU, avec le rapport Marescaux, et des hôpitaux psychiatriques, avec le rapport Couty.

Pour la médecine de ville, les problèmes sont également importants avec la répartition des professionnels sur le territoire et la permanence des soins. Nos concitoyens redoutent d'avoir des difficultés d'accès aux soins.

Vous apportez cependant des réponses intéressantes avec la définition de la médecine de premier recours, même si la différence avec le médecin traitant et la place des spécialistes n'est pas très claire.

Vous avez montré votre volonté d'insister sur les mesures incitatives, avec le numerus clausus régional, les bourses d'études contre l'engagement à s'installer en zone déficitaire, les maisons de santé pluridisciplinaires, la coopération entre professionnels de santé, avec, je l'espère, bientôt, de véritables infirmières cliniciennes.

Le ratio majeur à prendre en compte n'est pas le nombre de médecins mais le temps médical.

Il ne faut pas oublier non plus que l'âge d'installation est de trente-neuf ans, soit plus de douze ans après la thèse.

Nous devons être attentifs et volontaristes. Il conviendra d'évaluer rapidement l'efficacité des mesures proposées. Attendre 2013, est-ce bien raisonnable ?

Je me félicite enfin du modeste volet sur la santé publique, avec l'éducation thérapeutique du patient et l'interdiction des open bars et de la vente d'alcool aux mineurs. Encore conviendra-t-il de la faire respecter.

Le problème n'est pas de voter des lois mais de les appliquer. Dans ce domaine, l'éducation doit jouer un rôle majeur.

Pour conclure, madame la ministre, ce projet de loi était très attendu. Les débats pendant quatre semaines se sont déroulés dans une ambiance sympathique. Vous avez répondu avec calme aux diverses questions. Trente-quatre amendements du Nouveau Centre sur 200 ont été acceptés mais, hélas, aucune proposition fondamentale.

Comme vous le savez, au Nouveau Centre, nous sommes Girondins, décentralisateurs,…