Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Que je sache, M. Claude Evin, qui la préside, et M. Gérard Vincent, qui en assure la direction générale, ne sont pas des tenants d'un libéralisme à tous crins ! Il y a donc lieu, me semble-t-il, de s'abstenir de certains procès d'intention.

Ce que nous souhaitons en vous proposant la tarification à l'activité, c'est assurer une meilleure gestion de l'hôpital public et lui ouvrir de nouvelles marges de manoeuvre. Le financement des établissements publics est assuré à 50 % par la T2A et à 50 % par une dotation annuelle complémentaire : quand celle-ci est épuisée, comment faire ? Vous retombez dans des difficultés encore plus grandes ! C'est bien pour cette raison que les gestionnaires de l'hôpital public appellent au passage à la T2A : il faut rétablir la vérité !

L'article 42 est dense, mais il forme un tout cohérent : il actualise des dispositions techniques existantes, accompagne les établissements dans la mise en oeuvre de la réforme – réclamée, je le répète, par l'hôpital public – et adapte le dispositif pour prendre en compte certaines situations particulières.

Au titre de l'actualisation des dispositions techniques existantes, l'article prévoit que les modalités actuelles de valorisation de l'activité par les agences régionales de l'hospitalisation prendront fin au 31 décembre 2008, c'est-à-dire au moment de la mise en place de la facturation directe. L'article 42 prévoit par ailleurs les modes de calcul de la participation des assurés jusqu'à la même date.

Deuxième point : au titre de l'accompagnement des établissements dans la mise en oeuvre de la réforme, nous définissons le nouveau mode de montée en charge de la réforme de la T2A dans le secteur public, désormais identique à celle qui est appliquée aux cliniques privées. Sont ainsi concernés par ce mécanisme l'ensemble des prestations d'hospitalisation – en dehors, bien sûr, de l'hospitalisation à domicile et des prélèvements d'organes –, les consultations et les actes externes. Ainsi, la valorisation de l'activité s'effectuera sur la base du tarif national, majoré ou minoré par l'application d'un coefficient correcteur.

Ce coefficient, dont le mode de calcul est fixé dans un alinéa de l'article, prend en compte la situation de chaque établissement en lui assurant au départ le maintien de son niveau de recettes. Le coefficient brut s'applique aux tarifs qui entrent en vigueur le 1er janvier 2008.

Ces mêmes tarifs – pardonnez-moi d'être un peu technique, mais je sais que je m'adresse à un public averti – sont calculés de telle manière qu'il y ait une équivalence entre les charges de l'assurance maladie antérieures au passage à un financement de l'activité à 100 % et celles qui résultent de la mise en oeuvre de la réforme.

À compter du 1er mars 2008, le coefficient de transition qui s'applique à ces tarifs commencera à converger vers la valeur 1. Cette valeur doit être atteinte au plus tard en 2012 : autrement dit, la mesure est lissée sur cinq ans. Les modalités de convergence du coefficient sont également fixées dans l'article. Le principe retenu est celui qui est actuellement appliqué aux cliniques privées.

Dans l'attente de la facturation directe aux caisses, les établissements leur transmettent les informations de séjour des patients pour permettre la répartition des charges de l'assurance maladie entre les régimes et les risques.

Dans le même souci d'accompagnement des établissements dans la mise en oeuvre de la réforme, il est prévu un mécanisme d'avances de trésorerie par l'assurance maladie afin de compenser le décalage entre la date des soins et leur remboursement aux établissements et, dans l'alinéa suivant, une prise en compte du coefficient de transition dans l'état des prévisions des recettes et des dépenses.

Troisième point : la recherche d'une adaptation du dispositif aux situations particulières nous conduit à prévoir la définition, par voie réglementaire, d'un régime propre au service de santé des armées, qui n'est pas soumis pour l'instant à la T2A.

La recherche d'une adaptation du dispositif de financement aux situations rencontrées justifie également que l'application de la T2A en Guyane soit différée jusqu'en 2009, à moins que des conditions favorables en permettent avant cette date un alignement sur la métropole.

Enfin, toujours dans un souci d'adaptation, nous vous proposons de revenir sur l'objectif de convergence tarifaire de 50 % en 2008, puisque les résultats des travaux portant sur les écarts de coûts observés entre les secteurs public et privé, qui font actuellement l'objet d'une étude très approfondie, ne seront pas disponibles à la date initialement prévue. Dans ces conditions, il serait irréaliste de maintenir un objectif qui nous exposerait à prendre des mesures définitives sans appui scientifique. Cela étant, dans un souci d'information et de transparence, le Gouvernement s'engage à fournir au Parlement un bilan sur ces travaux avant la fin du mois d'octobre 2008.

En outre, la loi de décentralisation du 13 août 2004 ayant transféré aux régions le financement de la formation de certains personnels para-médicaux, l'article 42 en supprime le financement par les crédits MIGAC de l'assurance maladie pour en laisser la charge aux régions.

Par ailleurs, pour s'adapter aux spécificités du régime de comptabilité publique du service de santé des armées et assouplir le versement des forfaits et des dotations MIGAC, l'article 42 met fin à l'étalement sur douze mois de ce versement et en renvoie les modalités de mise en oeuvre au domaine réglementaire.

S'agissant des MIGAC, un établissement de santé en difficulté financière bénéficiant d'une aide du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation devra à l'avenir s'engager à prendre les mesures nécessaires au retour à l'équilibre que prévoit son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

Enfin, l'article 42 modifie les compétences du conseil de tutelle de l'assistance publique – hôpitaux de Paris pour adapter la réforme de la T2A aux spécificités de l'AP-HP.

Il s'agit donc, comme vous le voyez, d'un article dense et cohérent. J'ai bien compris vos observations et vos préconisations, mais je vous confirme que des études sont en cours sur les différences entre secteur public et secteur privé. Les représentants de l'hôpital public nous ont confirmé qu'ils attendaient le passage à la T2A, qui améliorera la gestion du secteur hospitalier public.