Intervention de Christian Paul

Je veux citer aussi la liberté d'installation. Elle n'est pas dans la Constitution mais le droit à la santé, lui, y figure.

Nous considérons que la gravité de la situation et l'intérêt général recommandent d'apporter à ce principe des dérogations motivées, comme, en d'autres temps, on l'a fait pour les pharmaciens, certes pour d'autres raisons, ou, récemment, par voie conventionnelle, pour les infirmières et infirmiers. Sur cette question, c'est un pas en avant, un pas en arrière. C'est, vous en conviendrez, une danse très étrange. Vous prétendez affronter les corporatismes, mais vous ne les affrontez pas ici, au Parlement, avec un texte crédible.

Ce qui manque est tout aussi surprenant. Si nous proposons de ne pas débattre de ce texte, c'est autant à cause de ce qu'il contient que de qu'il ne contient pas et qui manque cruellement.

Pendant trop longtemps, l'objectif de régulation budgétaire, qui, dans les faits, s'apparente à du rationnement, a occulté l'essentiel.

Les progrès constants de la médecine vont bouleverser la manière dont nous envisageons la santé. Les progrès de l'imagerie, des prothèses, de la biologie, de la médecine génétique permettront de mieux soigner mais, avant tout, de mieux prévoir et de mieux prévenir.

Nous aurions donc attendu une réorientation de notre système de santé vers la prévention. La médecine du futur sera préventive et prédictive. Vous le savez, vous l'exprimez souvent, mais vous n'en tirez pas les conclusions.

En France, le curatif et le « tout-médecin » sont la règle, et ce sera encore le cas si ce texte est adopté. Historiquement, cela permettait de bien traiter les maladies infectieuses, mais ce n'est pas adapté aux maladies chroniques, comme le diabète ou l'hypertension, dont le nombre explose.

Ces affections seront détectables de plus en plus tôt, et donc traitées plus longtemps mais, pour être bien soignées, elles doivent être dépistées et prises en charge par des équipes de professionnels aux compétences diverses, avec des protocoles et des indicateurs très précis. On mesure l'écart avec les pratiques françaises actuelles !

Il faut pour cela construire des politiques locales de prévention et de santé publiques, élargir les compétences des paramédicaux, faire mieux coopérer la médecine de ville et l'hôpital, pour additionner les forces, et poursuivre la révolution culturelle contre l'individualisme excessif de certains professionnels.

Les rémunérations sont un autre sujet prudemment évité.

Vous ne pouvez pas dire, madame la ministre, que vous ne saviez pas. Vous ne pouvez pas vous abriter derrière le projet de loi de financement de la sécurité sociale et ses timides expérimentations, alors que ce sujet est au coeur de la politique de santé.

Un rapport de l'IGAS qui vous a été remis il y a quelques jours décrit les fortes disparités de rémunération, d'honoraires et de revenus des médecins et chirurgiens hospitaliers, publics et privés.

La valorisation excessive de certains actes, la sous-valorisation d'autres pratiques provoquent des conséquences négatives sur l'attractivité de certaines disciplines au détriment d'autres, sur les activités transversales indispensables dans les établissements de santé.

C'est le reflet d'une tarification des actes plus favorable aux spécialités médico-techniques, à commencer par la radiologie ou la radiothérapie, trois à quatre fois mieux rémunérées que de nombreuses spécialités cliniques. C'est aussi le résultat des dépassements d'honoraires.

Mieux réguler les rémunérations, c'est agir pour plus d'égalité entre les Français, mais aussi mieux piloter la politique de santé.

Comment s'étonner dès lors que certaines disciplines soient très demandées et d'autres désertées, causant les difficultés et, parfois, le naufrage des centres hospitaliers ? Comment s'étonner que la prévention et l'accompagnement des maladies chroniques soient au second rang des préoccupations ?

En n'abordant pas frontalement la question des rémunérations, la loi passe à côté d'un enjeu essentiel. C'est pourquoi nous jugeons qu'il est indispensable et urgent de limiter les dépassements d'honoraires, et pas seulement par leur affichage, et de créer un cadre de rémunération mixte – actes, forfait.

Après Catherine Génisson, qui a évoqué l'hôpital de façon très précise, je veux poursuivre en vous disant que ce que nous aurions rêvé de lire dans ce texte, c'est la refondation d'un système de santé de proximité car c'est une urgence et une priorité. C'était l'un des enjeux majeurs de ce projet, et cela reste une attente criante, devant la progression du désert médical.

La démarche des états généraux de l'organisation de la santé a suscité de l'intérêt et de l'espoir, peut-être même l'amorce d'un accord entre les acteurs en présence, mais, quelques mois après, la loi oublie, et la loi déçoit un grand nombre de ceux qui avaient pensé l'inspirer.

Que doit-on inscrire dans une loi de la République ?

La loi doit d'abord réaffirmer le principe d'égalité. L'égalité des territoires, ce n'est pas de pouvoir faire tout partout, comme on le caricature bien souvent. Personne ne le demande, ni la population ni les élus locaux, injustement accusés de faire de la surenchère, auxquels on fait si souvent de très haut la leçon, quand ils dénoncent tout simplement l'abandon de leurs territoires.

Nous le savons, des territoires du quotidien jusqu'au CHU, il y a au moins quatre ou cinq niveaux d'organisation et de prise en charge. Chaque niveau a ses responsabilités. Une fois reconnue cette réalité, nous devons relever et traiter des défis majeurs, et je suis au regret de vous dire que ce projet de loi donne peu d'espoir.

Pour les délais d'accès, il faut respecter une juste distance aux soins. La loi ne se fait pas en ignorant la géographie. Une pensée dominante en France, par conviction sincère peut-être, ou par acceptation de la pénurie de moyens humains et budgétaires, a toujours voulu plus de concentration et d'éloignement, de l'hôpital mais aussi de la médecine de premier recours.

La qualité, la sécurité n'auraient plus de lien avec la proximité. C'est habiller le renoncement. Je suis prêt à entendre que la proximité, à elle seule, ne garantit pas la qualité, mais la proximité est aussi une composante de la sécurité et de l'accès égal aux soins. Il existe une relation entre la distance et l'accès à des soins de qualité.