Interventions sur "médicale" de Gérard Bapt

...e la santé et des sports, mes chers collègues, peu d'évolutions caractérisent, en termes budgétaires, les crédits de la mission « Santé » pour 2011 : le budget affiche en effet une très légère progression, de l'ordre de 2 % en crédits de paiement, pour un montant total de 1,22 milliard d'euros. Cette progression est essentiellement à mettre au compte de deux dispositifs : en premier lieu, l'aide médicale d'État, qui voit sa dotation revalorisée de près de 10 % en 2011, pour atteindre 588 millions d'euros, contre 535 millions d'euros l'an passé j'ai l'impression, madame la ministre, qu'avant d'examiner les amendements, nous aurons l'occasion d'en reparler ; en second lieu, l'accroissement de l'ordre de 9 % de l'effort de l'État en faveur de la formation médicale initiale, les crédits à ce titre ...

... manquée. En ce qui concerne les insuffisances, Mme Lemorton a excellemment démontré et dans le détail qu'il est bien regrettable que le tutorat ne soit pas mis en avant et que la question des moyens n'ait pas été explicitée par Mme la ministre. De même, s'agissant de l'organisation de la rentrée sous le régime dans sa première mouture de la première année commune aux quatre professions médicales, Mme Lemorton a formulé des questions précises : même si cette mise en oeuvre est retardée d'un an, quels sont les conditions concrètes et les moyens budgétaires dont disposeront nos universités pour assurer la réussite des mesures positives contenues dans votre proposition de loi, monsieur le rapporteur ? Une occasion a été manquée. Je m'étonne que certains membres de la majorité, y compris de...

À l'inverse du précédent, cet amendement pourrait faire l'objet d'un consensus puisqu'il poursuit le même objectif que le texte : mettre fin ou limiter autant que possible le gâchis que constitue la situation d'échec prolongé dans laquelle des dizaines de milliers d'étudiants sont plongés chaque année. Il s'agit pour les étudiants ayant échoué au concours de première année d'études médicales, mais ayant des notes au-dessus de la moyenne, d'accéder directement en deuxième année d'une université scientifique ou de s'inscrire dans une autre filière de leur choix. J'évoque bien sûr la situation des « reçus-collés » qui ont certes échoué au concours mais qui, en ayant obtenu plus de la moyenne, ont le niveau pour réussir l'examen dont les matières sont les mêmes que celles du concours. ...

...Madame la ministre, la formation continue constitue un sujet d'une grande complexité, sujet d'actualité mais qui a fait l'objet, par le passé, de tant d'allers et retours qu'il ne faudrait pas manquer l'occasion de le traiter comme il convient à travers ce projet de loi. Mais je pense qu'un certain consensus pourrait se faire sur la base des orientations générales que vous proposez. La formation médicale continue a été jusqu'à présent organisée de manière insatisfaisante, à travers des financements extrêmement contestables. La formation n'est pas de l'information, rappelons-le. Le rapport de l'IGAS est très intéressant à cet égard et tant le président sortant du CNFMC, le professeur Ortolan, que le président de la Haute autorité de santé, M. Degos, ont insisté sur la nécessité, d'une part, d'écl...

Ce faisceau d'amendements tend au même but : donner une forme juridique à la télémédecine. Outil majeur, elle permet de coordonner, dans une démarche coopérative, le travail des acteurs de santé, favorise l'accès à des soins de qualité dans les zones sous-médicalisées et contribue enfin à lutter contre la désertification médicale en enrayant le processus de désaffection des installations dans ces zones. L'encadrement juridique était nécessaire car son exercice pose des problèmes évidents de responsabilité professionnelle. Il importait de faire prévaloir des recommandations de bonnes pratiques car l'imprécision actuelle peut être source de contentieux. Après que nous avons reconnu ensemble les bienfaits du développement ...

...rie de propositions. Sur le terrain, je citerai le cas de la Mayenne M. Bernier ne me démentira pas. Dans ce département qui connaissait de grandes difficultés, une prise de conscience et une action locales ont permis que la grande majorité des médecins libéraux participent à un dispositif qui est contraignant, sans être dissuasif, et qui répond aux besoins de ce territoire en termes d'urgences médicales. Vous confiez la responsabilité de cette question aux agences régionales de santé, nous y sommes favorables. Nous présenterons toutefois des amendements, en espérant que vous les prendrez mieux en compte que ceux que nous avions déposés sur les articles précédents

... de l'examen du PLFSS. Or la loi de finances a modifié le régime des dotations de l'État aux collectivités locales. Depuis la création de cette enveloppe normée, ce qui est attribué au FCTVA est retiré de la DGF. C'est aussi sous cet aspect qu'il convient de considérer ce problème. Je vous ferai remarquer, au passage, que l'on demande aux collectivités locales de lutter contre la désertification médicale par le biais de certains investissements, mais on leur retire parallèlement les moyens d'y parvenir, surtout dans ces zones. Cette enveloppe normée, qui augmente de 2 %, comprend la DGF, le FCTVA et aujourd'hui également les dotations de compensation de la taxe professionnelle.

...es résultats des discussions conventionnelles ! C'est la raison pour laquelle nous regrettons que vous ayez refusé l'amendement de M. Le Guen visant à assurer l'accès aux soins à un tarif opposable, y compris dans les centres de santé et les cabinets libéraux lorsqu'ils sont en situation de monopole. Il est également important de mieux prendre en considération les problèmes liés à la démographie médicale vaste débat ! Madame la ministre, vos propos, à l'assemblée générale d'un syndicat de médecins libéraux, visant à assurer qu'il n'était pas question de remettre en cause la liberté d'installation, ne laissent pas de nous inquiéter. Nous pensons en effet que, s'il ne s'agit pas de remettre en cause une telle liberté, il convient en revanche de la réguler en fonction de l'intérêt public, des bes...

... locales appliquent déjà, on nous annonce le report à trois ans des décisions. Si, après cette période, ces mesures ne marchent pas, on proposera un contrat. Mais quel contrat ? Avec quelles obligations et quelles contreparties ? S'adressera-t-il à toutes les générations ? On ne le sait pas. M. Raison a évoqué, à juste titre, la nécessité de disposer d'une cartographie très précise de la densité médicale. Or les représentants de la DREES nous ont indiqué, lors des auditions, qu'après avoir été affinée, cette cartographie était dorénavant disponible. Et l'on peut aussi mentionner les travaux de M. Berland au sein de l'ONDPS. Je me suis demandé pourquoi on parlait d'un report de trois ans des décisions et j'ai trouvé : dans trois ans, nous serons en 2012, c'est-à-dire que l'on reporte jusqu'à la p...

Le second aspect de cet amendement concerne l'évolution des modes de rémunération de l'activité médicale. Je me souviens qu'en 2004, M. Douste-Blazy et M. Bertrand ne cessaient de nous accuser de nous en prendre aux piliers de la médecine libérale et au paiement à l'acte.

Madame la ministre, nous étions inquiets pour la communauté médicale à l'hôpital, mais nous devons aussi faire écho aux inquiétudes des cadres hospitaliers. Tous les corps de direction sont concernés sans être tous mentionnés. On ne peut ainsi que supposer que les adjoints du corps des directeurs des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux seront nommés selon la même procédure que les adjoints du corps des directeurs d'hôpitaux. Sur ce point, la disc...

...ve aux unités fonctionnelles et aux services ainsi qu'aux chefs de services. Les pôles sont des outils parfaitement légitimes dans leur objectif de gouvernance administrative, car ils permettent une mutualisation des moyens et des personnels, mais les services qui constituent toujours une cellule de production de soins ne devraient pas disparaître. Substituer une logique managériale à la logique médicale constituerait, à nos yeux, une grave erreur. Il faut trouver un équilibre entre les deux. Les dispositions relatives aux chefs de pôle sont modifiées : la liste d'aptitude aux fonctions de chef de pôle est supprimée ; la nomination par le directeur ne se fait plus qu'après avis du président de la CME, et non par arrêté conjoint. De la même façon, le directeur d'UFR ne donne plus qu'un avis pour ...

Madame la ministre, j'appelle votre attention sur le fait que la considération que nous portons à la communauté médicale hospitalière doit se traduire au plan juridique. C'est, du reste, une préoccupation qui s'est exprimée, au fil de nos débats, sur tous les bancs de l'Assemblée je pense en particulier aux interventions de M. Debré et de M. Remiller. Le docteur Fellinger nous a également indiqué qu'il serait extrêmement vigilant à ce sujet. Quant au président de la coordination médicale hospitalière, le docteur...

Par ailleurs, un certain nombre de syndicats attendent d'être reçus à votre ministère. Celui des anesthésistes-réanimateurs en est même à réclamer, dans une lettre ouverte, la nomination d'un médiateur puisque c'est la mode pour sortir du conflit. Cette série d'amendements vise donc à reconnaître l'importance de la communauté médicale hospitalière dans la gouvernance. (L'amendement n° 1066 n'est pas adopté.) (Les amendements identiques nos 1047 et 1150 ne sont pas adoptés.)

C'est pourquoi l'amendement de M. Debré me paraît particulièrement subtil : il amènerait toujours le directeur, quelle que soit sa propension à rechercher le consensus afin d'obtenir la meilleure dynamique de gestion possible, à faire en sorte que la communauté médicale hospitalière soit traitée avec le respect qu'elle mérite. C'est, au demeurant, le souhait qu'ont exprimé plusieurs des médecins que nous avons entendus dans le cadre des travaux de la commission.

...er de compétences supplémentaires par rapport à ce qu'exige le coeur du texte, et le directoire. Davantage de pouvoirs et de responsabilités sont confiés en quatorze points au directeur, qui conduit la politique générale de l'établissement. Celui-ci s'appuie sur un directoire composé de membres du personnel de l'établissement, dont le vice-président est, certes, le président de la commission médicale d'établissement, mais dont les autres membres sont nommés ou révoqués par le directeur lui-même. Il s'agit donc davantage d'une cooptation directoriale que d'un travail d'équipe consensuel au sein du directoire. D'ailleurs, le rôle confié au directoire est très limité : il prépare le projet d'établissement en s'appuyant sur le projet médical, et conseille le directeur dans la gestion et la condu...

...e professeur Grimaldi, chef de service à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, a déclaré : « Nous avons discuté récemment avec le conseiller de Nicolas Sarkozy. Il nous dit : Je ne vois pas de différence entre l'hôpital et l'industrie aéronautique. » laquelle fait en général appel à la métallurgie. En ce sens, l'amendement de M. Debré est important. Déléguer au directeur, sans que la communauté médicale ne puisse donner son avis, toute la responsabilité du fonctionnement de l'hôpital alors que celui-ci est assimilé par le conseiller de M. Sarkozy dont on sait qu'il a décidé lui-même cette réforme à une entreprise aéronautique, c'est compromettre gravement l'hôpital et oublier le patient. On parle de producteur ou d'acheteur de soins ; où est le patient dans tout cela ? Son intérêt peut être ...

...èmes juridiques, soit. Mais où est l'inconstitutionnalité ? Après tout, certains PDG font inscrire dans leur contrat de très grosses indemnités pour accepter une clause de non-concurrence. Si la Constitution est en cause, il faudrait donc peut-être faire passer le mot à votre collègue Woerth. Cela dit, monsieur Lefrand, le problème de la concurrence ne se pose pas dans une zone de faible densité médicale. Il se pose dans les agglomérations, notamment autour des CHU, ou autour de centres hospitaliers disposant de plateaux techniques d'excellence. Le problème n'est pas anodin. Quand j'étais chef de clinique, monsieur Debré, j'avais un agrégé qui était parti chez Bourassa, à Montréal, pour se former à une technique d'hémodynamique à visée coronarienne. Il était revenu en la maîtrisant. Et puis, com...

...hement des centres hospitaliers aux collectivités territoriales, lequel impliquait la présidence du conseil d'administration par le maire. Ce rattachement étant supprimé, on évoque à présent la notion de ressort, qui est, en la circonstance, aussi imprécise que juridiquement dépourvue de valeur. Or ce n'est pas seulement la collectivité territoriale qui est écartée de la décision : la communauté médicale l'est également. Même sur le projet médical, le président de la CME, vice-président du directoire, dites-vous, propose, et le directeur dispose.

Mais, à l'hôpital, tel que le texte est rédigé, la coproduction avec les élus locaux et la communauté médicale n'existera pas. Nous en revenons toujours là.