Intervention de Jean-Luc Harousseau

Permettez-moi d'abord de rappeler quel est le rôle de la Haute Autorité de santé dans le domaine de la prévention. Aux termes de la loi, nous sommes chargés d'évaluer l'efficacité des actions ou des programmes de prévention, notamment d'éducation pour la santé, de diagnostic et de soins. Nous intervenons à des degrés variables. S'agissant de la prévention primaire, notre rôle est limité. Nous collaborons avec l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé dans le cadre de conventions comme, par exemple pour l'évaluation de certaines recommandations de santé publique et sur les enquêtes et sondages de santé publique. S'agissant des vaccinations, notre rôle se borne à l'évaluation, par la commission dite de la transparence, de l'intérêt des vaccins en vue de l'admission au remboursement.

Notre rôle est plus important en ce qui concerne la prévention secondaire. La loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2008 nous a en effet confié une mission d'évaluation médico-économique des actions de santé publique. La Cour des comptes a consacré un chapitre de sa communication à l'absence d'une telle évaluation. Mon prédécesseur ayant répondu à la communication provisoire, je m'en tiendrai à une remarque de fond : cette mission est venue s'ajouter aux missions historiques de la Haute Autorité de santé, sans être assortie de moyens supplémentaires. Malgré cela, nous avons mené à bien depuis 2008 une soixantaine d'études médico-économiques, en particulier sur le dépistage de certaines maladies infectieuses et du cancer. Cette action médico-économique reste cependant insuffisante dans le contexte actuel : si la Haute Autorité de santé a pour mission de dire aux professionnels de santé comment soigner mieux, elle doit désormais le faire en les incitant à tenir compte du niveau des ressources. De même, les études médico-économiques doivent nous permettre de mieux évaluer l'efficience des actions de prévention. C'est pour cette raison que j'ai sollicité l'extension de nos missions, qui figure à l'article 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 en cours de discussion, consacré à la mission médico-économique de la Haute Autorité de santé. Celle-ci concerne principalement l'évaluation des produits de santé à la fois médicaments et dispositifs médicaux et elle est assortie d'une taxe qui devrait nous permettre de renforcer nos moyens pour mener cette tâche à bien.

On nous reproche parfois de ne pas en faire assez. Je rappelle que nous avons conduit un certain nombre d'études sur le dépistage des cancers, en particulier du cancer du col de l'utérus, du cancer de la prostate et du cancer du sein. Nous avons également formulé des recommandations relatives au dépistage de maladies génétiques ou infectieuses.

Mais c'est aussi la nature des évaluations économiques que critique la Cour des comptes. Sa communication relève en effet qu'il n'existe pas, comme en Grande-Bretagne, d'évaluations du coût par année de vie gagnée, pondérée par un facteur qualité, le QALY, quality-adjusted life year. C'est un problème difficile, qui est d'ordre culturel : en France, on n'a pas coutume de chiffrer la valeur de la vie, d'où une certaine réticence, en particulier dans le corps médical, à se lancer dans des études du type de celles que conduit le National Institute for health and clinical excellence sur la quantité et la qualité des vies sauvées par les interventions médicales. Le rapport remis à la Haute Autorité de santé sur le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) comportait il est vrai une évaluation économique, mais nos rapports médico-économiques restent principalement des rapports coûtefficacité, et non des rapports coûtutilité. Le Parlement peut bien sûr inciter la Haute Autorité de santé à faire ce travail, mais c'est un choix politique, qui devra tenir compte de la difficulté culturelle que je viens d'évoquer.

Quant à la prévention tertiaire, elle s'inscrit pleinement dans notre mission, puisqu'elle consiste à éviter l'aggravation ou la récidive de maladies. Nos missions concernent ici les pathologies chroniques, les parcours de soins et, en particulier depuis la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, l'éducation thérapeutique. En la matière, le rôle de la Haute autorité est un rôle d'encadrement. En effet, nous n'avons pas les moyens matériels d'évaluer chacun des 2 500 protocoles en cours dans les régions françaises. Nous avons donc élaboré des guides méthodologiques, à l'intention d'abord des agences régionales de santé, pour les aider à évaluer les programmes d'éducation thérapeutique qui leur sont soumis, puis des porteurs de projets. Notre mission est une mission générale d'encadrement et d'évaluation plutôt qu'une mission d'analyse au cas par cas de tous les protocoles d'éducation thérapeutique.