Intervention de Didier Migaud

La Cour, madame Delaunay, n'a pas compétence pour contrôler les établissements privés, même si une disposition législative récente nous donne le droit de mener des enquêtes – nous avons ainsi lancé une étude sur les soins de suite. En tout état de cause, il appartient au Parlement de faire la loi : s'il décide d'élargir les compétences de la Cour, celle-ci effectuera naturellement le travail qui lui est demandé.

Je rappelle que notre rapport sur la sécurité sociale comporte une annexe sur le suivi de nos recommandations. Nous sommes d'ailleurs les premiers à regretter de devoir renouveler les mêmes observations d'une année sur l'autre. Cela étant, dans une démocratie, le dernier mot revient au suffrage universel et à ses représentants. La mise en oeuvre de nos recommandations ne dépend donc pas de la Cour, mais des responsables politiques que vous êtes.

Depuis quelques années, nous ne nous contentons plus de formuler des constats et des observations. Dans certains cas, nous ne disons pas seulement ce qu'il faudrait faire, mais aussi comment vous pourriez le faire. Il en est ainsi pour les dépenses comme pour les recettes.

J'en viens aux maisons de naissance, dont l'expérimentation a été annoncée en 2001, puis reprise dans le plan périnatalité 2005-2007, mais sans être mise en oeuvre à ce jour, même si un certain nombre de maisons ont été ouvertes de facto. Nous mettons en garde contre la poursuite de ces expériences en dehors de tout cadre juridique approprié et sans évaluation rigoureuse. Cependant, il ne nous appartient pas de prendre position sur la pertinence de ces dispositifs du point de vue médical. D'après les situations que nous avons pu observer, ils pourraient se révéler très intéressants mais il est nécessaire, je le redis, d'en faire une évaluation médico-économique.

En ce qui concerne les efforts de productivité que doivent effectuer les caisses d'assurance maladie, il ne s'agit pas, pour la Cour, de montrer les personnels du doigt ni de mettre en cause leur travail. Mais comme dans toute entreprise ou dans toute administration, certains métiers évoluent, et les personnels doivent savoir s'adapter. Une telle évolution doit bien entendu se faire dans le cadre de conventions d'objectifs et de gestion, et après concertation et dialogue avec les personnes intéressées. D'ailleurs, les résultats seront d'autant meilleurs que chacun aura pris conscience de l'utilité des efforts requis. Mais ces derniers n'en demeurent pas moins nécessaires.

Nous espérons que la convention passée avec les médecins permettra de réduire les dépenses de médicaments et d'améliorer la prescription des génériques, mais elle n'est pas encore entrée en application, et il faut pouvoir l'évaluer. Quoi qu'il en soit, des marges de progression importantes existent en ce domaine. Nous formulons d'ailleurs d'autres préconisations sur le sujet.

Sur la réponse apportée par les industriels du médicament aux chiffres cités dans le rapport, je n'ai guère de commentaires à faire. Dès lors que l'on ne parle pas de la même chose, il est difficile de se mettre d'accord ; or les chiffres mis en avant par le LEEM ne recouvrent pas les mêmes réalités que ceux avancés par la Cour. Ces derniers sont incontestables. Notre conclusion résulte d'une observation de la situation en France, mais aussi dans des pays comparables. Nous ne sommes d'ailleurs par les seuls à y parvenir.

Il est vrai que la législation européenne encadre les procédures de demande d'autorisation de mise sur le marché. Pour autant, nous ne pensons pas qu'elle interdise des évaluations de type médico-économique. Il est certainement possible de mieux articuler les réglementations nationale et européenne, et nous y sommes bien évidemment favorables.

En ce qui concerne la fixation du prix des médicaments, le dispositif actuel ne nous apparaît pas suffisamment transparent et lisible. Nous formulons donc un certain nombre de recommandations pour y remédier.

Pour favoriser l'installation de médecins en zone rurale, nous proposons de moduler les exonérations de cotisations sociales prises en charge par l'assurance maladie – dont le total atteint 1,2 milliard d'euros – en fonction de l'implantation sur telle ou telle partie du territoire. Un tel dispositif nous semblerait plus efficace que ceux qui ont été adoptés jusqu'à présent.

Si j'ai parlé de « compétitivité » à propos des établissements, c'était surtout pour éviter la répétition du terme « efficience ». Je le répète, il est nécessaire de se montrer attentifs à la qualité de la dépense et de veiller à l'adaptation et à la réforme des structures, sans quoi nous ne résorberons pas le déficit de la sécurité sociale. On ne peut, en effet, dissocier la question de l'efficacité du système de santé et de protection sociale de celle de son financement. Il faut trouver le bon équilibre entre la diminution des dépenses et l'augmentation des recettes. Pour notre part, nous appelons à agir sur les deux leviers. Et en matière de recettes, il convient de s'intéresser en priorité aux niches sociales.