Intervention de François Devif

La spécificité du déficit du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye est son décalage dans le temps. Cet établissement a laissé perdurer une situation qui aurait dû être corrigée trois ou quatre ans plus tôt.

Les CHU ont pris le virage beaucoup plus tôt. Mais d'autres centres hospitaliers ont, eux aussi, tardé à s'aligner sur les exigences de la T2A.

Les dysfonctionnements constatés à la mi-2008 sont aujourd'hui en grande partie redressés, ce qui montre que, quand on s'attaque au sujet, il n'y a rien d'inéluctable et que la T2A n'est pas aussi indigeste qu'on le dit pour les établissements publics qui souhaitent s'engager dans cette réforme et la mettre en oeuvre comme il se doit.

À l'hôpital public – je le constate dans un certain nombre d'établissements sur lesquels j'ai également travaillé, comme le CHU de Nancy –, c'est la prise en compte de l'ensemble du continuum de soins qui peut rendre possible un gain d'efficience. Le financement de l'hôpital nécessite de créer des filières de prise en charge à travers l'ensemble des services, de l'accueil des consultations externes à l'accueil des urgences, en passant par le plateau technique d'imagerie et de biologie, le bloc opératoire, le service d'hospitalisation et les structures d'aval.

Or, jusqu'à présent, chaque chef de service était tout puissant au sein de sa structure et définissait des stratégies spécifiques à chacune de ces unités, avec un règlement lui aussi spécifique. Lorsqu'ils étaient chirurgiens, ces chefs de service disposaient même de tout un appareil de production complémentaire avec des blocs opératoires qui pouvaient être dédiés par spécialité. Ces moyens lourds et coûteux n'étaient en place que pour une seule et même logique, sans aucune recherche de mutualisation.

La réforme importante à conduire dans les hôpitaux publics est de distinguer entre ce qui relève du spécifique et ce qui relève d'une valeur ajoutée mutualisable et transverse afin de mieux amortir les coûts fixes des grosses structures – imagerie, laboratoires, blocs opératoires – qui pèsent lourdement dans les comptes de résultat. Il faut les mettre au service d'une stratégie générale afin de pouvoir prioriser les actions, les équilibrer d'une spécialité à l'autre et décider collégialement de leur augmentation ou de leur diminution en fonction des besoins de l'activité sans se heurter à un domaine de responsabilité ou d'influence d'un chef de service.

Le gros enseignement que l'on peut tirer du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye comme d'autres établissements est la nécessité de lutter progressivement contre la démultiplication de moyens qui amène chacun de ces moyens à n'être que partiellement exploité et à l'être dans des logiques qui ne sont pas forcément alignées sur la logique même de l'institution.

La réinstallation de ces fonctions transverses, jointe à la création de filières de prise en charge, permettrait un fonctionnement harmonieux et bien dimensionné d'un bout à l'autre de la filière et éviterait la création, à certains endroits, de goulets d'étranglement générateurs de dysfonctionnements ou de transferts onéreux pour la collectivité et, à d'autres endroits, de gisements d'efficience non exploités du simple fait qu'on a souhaité créer une zone de confort pour tel ou tel acteur.

Une des raisons de moindre efficience de l'hôpital de Poissy-Saint-Germain-en-Laye est un mauvais dimensionnement de ses services de soins : alors qu'il y a 30 lits par étage – ce qui correspond au chiffre optimum en termes de mutualisation de la charge et donc de présence de personnels non médicaux auprès de ces lits, le volume d'activité porté par chaque spécialité de l'établissement ne correspond qu'à une vingtaine de lits, ce qui génère, mécaniquement, chaque nuit un tiers de surcoût. Comme il est compliqué de faire comprendre aux différents acteurs la nécessité d'augmenter leur niveau d'activité de 50 % pour pouvoir prendre en charge les 30 lits, mieux vaut redescendre à 15 lits et coupler le service avec un autre afin de mieux mutualiser les coûts. Mais il faut savoir que cela remet en cause la patrimonialité du service d'hospitalisation.

Ce que j'ai dit des blocs vaut pour les lits. Des décloisonnements sont aujourd'hui nécessaires car ils permettraient des gains d'efficience. Mais cela suppose des choix politiques lourds puisque cela reviendrait à accepter de prendre en charge moins de malades, à charge de trouver une autre solution pour ces patients.