Intervention de Bertrand Fragonard

Ce n'est pas un phénomène majeur.

On peut bien évidemment s'intéresser de près à quelques très gros prescripteurs, mais ce dont on parle, ce sont des habitudes globales de prescription. Les modifications d'organisation ont donc plus d'effet que des processus administratifs ou que d'éventuels changements du mode de rémunération. Personne ne propose d'aller vers une rémunération par capitation. Tout au plus peut-on valoriser des comportements différents par des rémunérations différentes.

Il est évident que les visiteurs médicaux ont une influence sur la prescription hors répertoire : ils sont là pour promouvoir leurs produits. Notre pays a entrepris d'encadrer cette pratique par une charte, qui est suivie, qui a une influence, mais qui n'empêche pas la promotion. On essaye aussi de la contenir au moyen d'une taxation spécifique.

Cependant, d'autres influences s'exercent sur le médecin. Ainsi, celui qui élabore les référentiels doit guider la pratique médicale, ce qui renvoie aux problèmes d'élaboration et d'appropriation des référentiels. Une autre influence est celle du gestionnaire du risque et la Caisse nationale d'assurance maladie s'efforce de peser dans ce débat. Enfin, on n'a pas encore exploité la possibilité d'une gestion collective par les médecins libéraux. S'ils discutaient davantage, s'ils se situaient dans une analyse collégiale des pratiques, il est certain que les choses évolueraient plus rapidement.

C'est parce que la visite médicale a tendance à se porter vers le me too au moment de l'apparition du générique qu'il nous a semblé nécessaire de compléter tout ceci par une politique des prix. Car il n'est pas gênant que le médecin prescrive le me too si son prix est voisin de celui du répertoire. C'est tout l'enjeu de la convergence.

Et si l'on a fait beaucoup d'efforts en faveur du droit de substitution, les caisses étant allées jusqu'à subordonner le tiers-payant à l'acceptation du générique, pour que la substitution joue, encore faut-il que la prescription soit faite dans le répertoire. Pour cela, la visite médicale ne doit pas être le seul élément qui détermine la prescription.