Intervention de Françoise Lalande

Les établissements de santé confrontés à des accidents ou à des dysfonctionnements réagissent toujours de la même façon : ils les imputent à une insuffisance de leurs moyens. Notre analyse montre au contraire qu'il en est assez rarement ainsi.

La pertinence des soins peut se définir comme leur adéquation aux besoins des patients, laquelle peut faire l'objet d'analyses individuelles – c'est la tâche des médecins contrôleurs de la sécurité sociale – ou collectives. La Haute Autorité de santé a identifié quatre causes principales de non-pertinence : c'est d'abord la mauvaise organisation des soins, qui se traduit par exemple par des temps d'attente excessifs aux urgences. Ce sont ensuite des décisions médicales inadéquates, comme des prescriptions abusives, mais on les décèle aussi dans la remontée actuelle de la consommation de produits sanguins labiles, assez difficile à expliquer car elle fait suite à la diminution observée après l'affaire du sang contaminé sans qu'aucun problème de santé publique la justifie, et son amplitude varie du simple au double selon les régions. Une troisième cause tient aux patients ou à leur entourage : ainsi ce dernier peut provoquer le placement de personnes âgées ou handicapées, souffrant de simples troubles du comportement, en hôpital psychiatrique où elles côtoient parfois des malades dangereux. Enfin, la dernière cause est le manque de structures relais, notamment pour le maintien à domicile ou pour la réadaptation. Les problèmes financiers, en revanche, ne jouent qu'un rôle secondaire.

La qualité des soins dépend avant tout de l'existence de procédures et de bonnes pratiques, qui doivent être écrites, actualisées, connues, évaluées ; de l'existence de contrôles, internes et externes ; de formations adéquates, initiales et continues ; de l'adaptation des personnels à leurs tâches, ce qui exige la tenue de fiches de postes ; de l'existence d'indicateurs de moyens et de résultats ; de retours d'expérience en cas d'accident et de dysfonctionnement. Plusieurs missions de l'Inspection générale des affaires sociales ont montré que, dans certains établissements, aucune de ces exigences n'était satisfaite. Or, même si toutes les situations ne sont pas aussi critiques, les accidents à l'hôpital résultent généralement d'une conjugaison de dysfonctionnements dus à l'ignorance de ces bonnes méthodes.

Comment développer l'évaluation et l'assurance qualité à l'hôpital ? Il convient d'abord de publier régulièrement des indicateurs de qualité, tels que la mortalité constatée par rapport à la mortalité attendue, les taux de reprises opératoires, de maladies nosocomiales, de fugue en psychiatrie ou de mort aux urgences de malades en fin de vie connus comme tels, ou encore le volume d'activité – dont un rapport de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) a montré qu'il était souvent en corrélation avec la qualité des soins. Il faut également miser sur les certifications par la Haute Autorité de santé – qu'il faut cependant inviter à se montrer plus rigoureuse, l'hôpital d'Épinal, qui en est à sa cinquième inspection, ayant obtenu sa certification – ou par le Comité français d'accréditation (COFRAC), ainsi que sur les contrôles de conformité de premier niveau.

Les dysfonctionnements sériels devraient être, par thèmes, analysés au niveau national. Nous avons suggéré l'élaboration d'un plan tendant notamment à mieux exploiter les retours d'expérience, mais la Mission d'expertise et d'audit hospitalier a aussi défini une méthode qu'il conviendrait de généraliser…