Intervention de Christophe Lannelongue

Une équipe de l'Inspection générale des affaires sociales et du Conseil général des établissements de santé avait étudié, en 2007 et 2008, les mesures prises dans cinq régions par dix-neuf établissements, dont quatre centres hospitaliers universitaires, dans le cadre des contrats de retour à l'équilibre financier. Elle avait observé que cette politique de rétablissement financier, bien qu'ayant mobilisé 700 à 800 millions d'euros par an depuis 2006, n'était pas efficace. Les contrats étaient très peu ambitieux et insuffisamment centrés sur les causes réelles des déficits, liées à l'organisation de l'hôpital. Ils souffraient également de l'absence de sanctions en cas de non-respect de leurs stipulations et d'un pilotage trop faible de la procédure tant au niveau national que régional, à quoi s'ajoutaient de graves lacunes dans le management des établissements concernés.

Une évolution importante s'est produite depuis lors, comme l'a constaté une commission des suites, mise en place en septembre 2009 pour réexaminer toutes les mesures prises aux différents niveaux, en application ou non de ce rapport.

La mission avait d'abord proposé de mieux encadrer juridiquement la préparation, l'élaboration et la mise en oeuvre des contrats. Des dispositions sont intervenues en ce sens dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, dans un décret du 28 juin 2008 et, surtout, dans la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires qui conduit à ce que les contrats et les plans de redressement interviennent davantage à l'initiative des agences régionales de santé et soient mieux encadrés dans le temps. La loi permet ainsi au directeur général de l'agence régionale de santé d'imposer à un établissement de présenter un plan de redressement dans un délai compris entre un et trois mois et, à défaut, de le placer sous administration provisoire sans avoir besoin, comme par le passé, d'un avis préalable de la chambre régionale des comptes.

La deuxième proposition tendait, pour améliorer les capacités de management des établissements, à renforcer les pouvoirs de leur direction et à développer les outils de gestion modernes – systèmes d'information et comptabilité analytique –, notamment dans le domaine des ressources humaines. Des progrès ont également été enregistrés sur ce point : l'action de la Mission d'expertise et d'audit hospitalier (MEAH), devenue l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, s'est intensifiée, permettant notamment de rationaliser la gestion des blocs opératoires.

En troisième lieu, la mission insistait sur l'importance des ressources humaines comme facteur de réussite des réorganisations. La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires comporte à cet égard des dispositions importantes, mais il faut bien reconnaître que les évolutions sont lentes sur ces sujets : ainsi en matière de gestion des carrières des directeurs et des praticiens hospitaliers, que l'on visait à moderniser grâce à la création du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG). La mission avait constaté, dans nombre d'établissements, une grande difficulté à faire évoluer l'organisation des équipes médicales, en particulier faute d'instruments facilitant la mobilité et la reconversion professionnelle. Or la procédure de retour en instance d'affectation, permettant de reconvertir des praticiens, a été peu utilisée : elle ne concerne à ce jour que quelques dizaines de médecins, au lieu des mille huit cents attendus.