Intervention de Philippe Séguin

Sans doute, mais il faut prendre la mesure de ce que l'accumulation de réformes – et c'est probablement un mal nécessaire – peut représenter en termes de perte de repères, de temps consacré, etc. Toutes choses égales par ailleurs, il est arrivé aux ARH ce qui est arrivé aux administrations centrales avec la mise en application de la LOLF, qui s'est traduite par des réformes de tous ordres. Il ne faut donc pas s'étonner qu'il y ait quelques difficultés et quelques ratés.

Pour autant, la tarification à l'activité contribue à ces restructurations puisqu'elle pousse à la vérité des coûts et donc à l'adaptation des moyens en fonction de l'activité. Il faut cependant souligner le caractère progressif de la réforme : taux d'application assez réduits au départ, mesures d'adaptation – souvent légitimes – comme les contrats de retour à l'équilibre, tout cela a quelque peu différé l'effet vérité. De même, l'attribution des dotations aux MIGAC n'était guère fondée sur des missions précises et effectives.

Nous avions mené, pour 2006, une première analyse de la mise en place de la T2A qui signalait les risques éventuels d'effets pervers et qui soulignait la nécessité de contrôles adaptés. Nous avons l'intention de reprendre cette enquête en vue du prochain rapport. La réforme sera alors déployée depuis plusieurs années et notre jugement n'aura aucun caractère prématuré.

Que dire, au sujet de la nouvelle gouvernance, qui n'apparaisse comme une prise de position trop brutale ? Nous avons, à tout le moins, relevé des exemples d'interventions ministérielles contreproductives, et ce de la part de gouvernements de différentes couleurs politiques. Par contre, le ministère n'a pas produit d'informations qui fussent claires et pédagogiques sur la nécessité des restructurations, du point de vue médical d'abord et du point de vue des coûts ensuite. L'effort pédagogique reste à consentir. Il nous semble que, si l'on affirme suffisamment au plan national cette mission de pédagogie et de définition des règles, il deviendra plus difficile de les contredire par des interventions ponctuelles et les ARS se trouveront confortées dans leur action.

En matière informatique, la convergence intersectorielle n'est pas au premier chef une question de systèmes d'information. Les missions du secteur public et du secteur privé sont-elles identiques ? Peut-on mieux valoriser les spécificités comme l'accueil plus fréquent dans les hôpitaux publics de cas lourds, de cas sociaux, de polypathologies ? Telles sont, sans doute, les questions essentielles qui constituent des préalables à la convergence. La Cour a déjà eu l'occasion d'exprimer certains doutes, non pas au sujet des systèmes d'information, mais à propos de l'importance des pré-requis à satisfaire.

Cela dit, M. Door a raison d'affirmer que la réussite de la T2A dépend de la poursuite des efforts en matière de systèmes d'information, notamment en ce qui concerne la comptabilité analytique. Celle-ci est encore très insuffisamment mise en oeuvre dans les établissements.