Intervention de Philippe Séguin

 « Fiabiliser l'ONDAM et renforcer son caractère opposable » signifie, je le répète, qu'il faut le fixer à un niveau réaliste et crédible, qu'il est nécessaire d'assortir toute correction par rapport aux tendances constatées de mesures de nature à en assurer le respect, et qu'il convient de l'inscrire dans une démarche pluriannuelle volontariste.

Cela dit, il n'est pas question pour la Cour de préconiser que l'ONDAM se transforme en enveloppe fermée. Les assurés ont des droits en vertu de la loi et non pas selon les fonds disponibles. Il n'y a alors que trois solutions pour rétablir l'équilibre : réduire les droits, modifier les comportements – ce qui suppose de la constance – ou majorer les recettes. Mais ce n'est pas en fixant des objectifs incantatoires que l'on y parviendra.

Je vous avoue que je n'ai jamais bien compris ce que signifie l'opposition que l'on établit entre maîtrise comptable et maîtrise médicalisée de la dépense. Dans les deux cas, il s'agit de maîtriser les dépenses avec une palette de moyens qui devrait permettre de répartir les efforts entre les acteurs du système : les contributeurs, les bénéficiaires de prestations et les professionnels.

Actuellement, il nous semble que l'on privilégie fortement la maîtrise de la demande via les réductions de droits à remboursement, tandis que la croissance des ALD empêche de l'assurance maladie de réaliser les économies prévues.

Les observations de la Cour sur la répartition des pharmacies d'officine sont-elles prématurées ? Deux chiffres, en tout cas, n'ont rien de prématuré : plus de 5 000 pharmacies, c'est-à-dire un surnombre par rapport aux normes, et seulement cinq demandes de regroupement d'officines par an entre 1999, date d'entrée en application de la loi, et 2007. Je vous concède que l'élargissement des possibilités de regroupement prévu par la LFSS pour 2008 n'a pu encore produire ses effets. Mais, sans vouloir jouer les oiseaux de mauvais augure, ce que l'on a relevé est dans la stricte continuité des chiffres précédents : nous avons vérifié qu'à la mi-2008 quatre demandes seulement avaient été présentées. Aussi semble-t-il quelque peu optimiste d'espérer que la mesure déclenchera un très fort mouvement de regroupement. D'où la proposition que nous formulons.

S'agissant du mode de gouvernance, la loi de 2004 introduit des mécanismes que la Cour a jugés, dans son rapport de 2007, globalement positifs. Ces mécanismes sont néanmoins perfectibles, en particulier pour ce qui concerne le champ des négociations conventionnelles et leur articulation avec l'ONDAM. Nous avions bien accueilli la création de l'UNCAM. Son directeur général était doté de pouvoirs et d'une certaine autonomie, et les rapports entre cet organisme et l'État étaient clarifiés, notamment par la création de la Haute Autorité de santé. Mais nous avions aussi pointé le risque que les partenaires ne jouent pas le jeu et que l'État intervienne dans le champ de compétences laissé à l'UNCAM, ce qui n'a pas manqué de se produire.