Intervention de Anne-Marie Brocas

La DREES s'est récemment intéressée à l'évaluation des maladies chroniques, en particulier à l'amélioration de la connaissance des conditions de prises en charge médicales et sociales des personnes qui en sont atteintes mais également à la qualité de vie des malades atteints de cancer deux ans après que le diagnostic a été posé. En tant que tel, le dispositif ALD n'a donc pas fait l'objet de travaux spécifiques même si les études de prospective sur l'évolution des dépenses ainsi que sur l'équité de la prise en charge par l'assurance maladie des différentes catégories d'assurés peuvent certes contribuer utilement à votre réflexion.

M. le rapporteur l'a rappelé : les ALD représentent 60 % des dépenses de l'assurance maladie. Leur croissance correspond à une tendance de fond de l'évolution des dépenses de santé, notamment, de celles des maladies chroniques. En l'occurrence, elle en est autant la cause que le révélateur. La structure moyenne des dépenses d'assurance maladie relatives aux ALD se décompose ainsi : 60 % de dépenses hospitalières, 20 % de dépenses de médicaments, 20 % de dépenses autres – transports sanitaires, honoraires etc. La croissance de 6 % du volume des dépenses ALD se décompose quant à elle en 4 % de croissance du nombre d'assurés en ALD et 2 % en intensification des soins. La projection de cette croissance d'ici une dizaine d'années montre que la part des ALD dans les dépenses de santé s'élèverait à 70 %. Cet accroissement est-il inéluctable ? Existe-t-il des marges de manoeuvre ? Les réponses susceptibles d'être apportées dépendent de notre capacité à réguler et à adapter le système de soins.

S'agissant du poste « hôpital », la DREES a mené une étude visant à mesurer les effets du vieillissement sur l'évolution des besoins en lits et places en court séjour à l'horizon 2030. Nous en avons par ailleurs extrait les résultats relatifs à deux ALD : le diabète et les tumeurs. Selon le premier scénario, de type « mécaniste », le nombre d'équivalents journée réalisé en court séjour devrait passer, s'agissant du diabète, de 900 000 à 1,2 million, soit une augmentation de 30 % ; de 6,9 millions à 9,2 millions pour les tumeurs, soit une augmentation identique. Selon le second scénario élaboré par des experts et incluant l'évolution des pathologies, le dépistage plus précoce de certaines tumeurs, les progrès techniques attendus ainsi que l'optimisation de la prise en charge des malades, la progression du nombre d'équivalents journée ne serait que de 10 % pour les tumeurs et ce nombre serait divisé par plus de deux pour le diabète. Pour les tumeurs, les différences entre les deux scénarios s'expliquent par le fait que, en oncologie – compte tenu du dépistage et du traitement systématiques quel que soit l'âge – les prises en charge chirurgicale seraient plus brèves et suivies par des soins de suite et de réadaptation ; elles s'expliquent également par un raccourcissement de la durée des traitements en radiothérapie et en chimiothérapie dans le cadre de la médecine ambulatoire. En revanche, les besoins en soins palliatifs augmenteraient. Pour le diabète, les différences entre les deux scénarios tiennent essentiellement à une politique de prévention très volontariste et à une prise en charge beaucoup plus précoce des patients.

La croissance des dépenses pour les maladies chroniques relevant des ALD n'est donc pas inéluctable.

S'agissant du poste « médicament », l'étude de la DREES montre que les 20 % de dépenses dus aux ALD concernent essentiellement les médicaments coûteux. Par exemple, la croissance des dépenses de la classe de médicaments « autres antinéoplasiques » s'explique par l'arrivée de quatre nouveaux produits en 2006 et 2007. Sans doute conviendra-t-il de s'interroger sur la singularité française quant aux conditions de prises en charge et à la diffusion des molécules innovantes. La DREES poursuivra en particulier ses travaux concernant les « molécules onéreuses ».