Interventions sur "ONDAM" de Jean-Luc Préel

...RDAM. En effet, la création des ARS permettait de remédier à un défaut majeur de notre système de santé : la séparation absurde entre la prévention et le soin, la ville et l'hôpital, le sanitaire et le médico-social. Les ARS ont été créées, et, tout en en regrettant les aspects jacobin, centralisateur et déresponsabilisant, le Nouveau Centre se félicite de cette réforme. Cependant, nous votons un ONDAM avec des sous-objectifs, c'est-à-dire des enveloppes fléchées pour la ville, l'hôpital, le médicament et le médico-social, faisant ainsi perdurer le défaut majeur que nous avons voulu supprimer avec la création des ARS. Beaucoup, aujourd'hui, réclament une fongibilité des enveloppes : les ARS, bien sûr, et le comité Fourcade de suivi de la loi HPST, dont notre rapporteur Jean-Pierre Door est un m...

...dépenses d'assurance maladie (ORDAM), en commençant par une expérimentation dans deux ou trois régions. Étant donné l'évolution à la baisse des prévisions de croissance, il était nécessaire et sage de présenter de nouvelles mesures, afin que ne soit pas votée une loi aux dispositions devenues obsolètes. À cette fin, le projet qui nous est soumis réduit de 2,8 % à 2,5 % le taux de progression de l'ONDAM. L'ONDAM à 2,7 ou 2,8 % a certes été respecté ces deux dernières années, ce qui était un progrès, mais un taux de progression de 2,5 %, qui demande des efforts à tous, établissements hospitaliers et médecine de ville, sera peut-être difficile à tenir ; je pense notamment que ce sera un problème réel pour l'hôpital. De même peuvent poser problème les économies demandées aux laboratoires d'analyse ...

Je crois donc nécessaire aujourd'hui d'étudier tout ce qui fonctionne : vous savez qu'au sein de la CNAM les centres de santé font partie de la prévention. L'INPES joue également un rôle. Enfin, à titre personnel, je suis tout à fait opposé aux sous-objectifs de l'ONDAM. Il faut d'abord un ONDAM avec des enveloppes régionales, et ne pas multiplier les sous-objectifs nationaux qui bloquent finalement tout le système.

Mon souhait initial était de graver dans le marbre, donc dans la loi, le mode de calcul des indemnités journalières, qui seraient maintenues au niveau actuel. Il s'agirait par conséquent de reprendre l'ordonnance de 1945, qui n'a rien perdu de son importance malgré son ancienneté. J'entends bien qu'il faut lutter contre la fraude et condamner les fraudeurs quels qu'ils soient, mais il ne convient pas pour autant de pénaliser les malades, parmi lesquels ceux de longue durée, et notamment ceux qui souffrent d'un cancer et doivent être protégés. Même si les promesses n'engagent que ceux qui les reçoivent, comme l'on dit, je suis prêt à vous faire confiance, monsieur le ministre, et à retirer mes deux amendements ce qui n'est pas da...

Je profiterai de mon intervention sur l'article pour défendre mes trois amendements. Comme le précédent, l'ONDAM pour 2011 va être respecté, ce qui constitue une bonne nouvelle. Il est vrai que 500 millions d'euros avaient d'emblée été mis en réserve. L'ONDAM pour 2012 doit augmenter de 2,8 %, avec une hausse de 2,7 % pour les dépenses de soins de ville et de 2,7 % également pour les dépenses consacrées aux établissements de santé. Il sera difficile de respecter cette augmentation modeste compte tenu du vi...

...'État. Chacun de nos concitoyens est concerné puisqu'il s'agit des dépenses prises en compte par la collectivité nationale concernant la santé, la retraite, la famille. Nous devons assurer leur financement, sa répartition, en sachant que les recettes dépendent de la situation économique, de l'emploi, et qu'elles pèsent sur le coût du travail. Je voudrais d'abord saluer deux bonnes nouvelles : l'ONDAM est respecté et les déficits diminuent, grâce notamment à des recettes nouvelles, pour près de 6 milliards. Cependant, des problèmes majeurs demeurent qui ne trouvent pas dans ce texte de solutions. Tout d'abord, il persiste un déficit non financé. Le déficit prévisionnel des branches, 15,7 milliards, plus 3,7 milliards pour le FSV, se monte donc au total à 19,4 milliards. Ce n'est pas rien, d'...

Dans d'autres départements, à Paris, en PACA, les dépassements peuvent atteindre 400 ou 500 % des tarifs remboursables. Ceux-là persisteront. Madame la ministre, quelle est votre réponse à ces questions ? J'en viens à l'ONDAM. Celui de 2011 a, semble-t-il, été respecté : c'est une bonne nouvelle. Il est vrai que 500 millions avaient d'emblée été mis en réserve. L'ONDAM 2012 171,7 milliards doit augmenter de 2,8 % ; il est identique pour la ville et les établissements, à 2,7 %. Cette augmentation est modeste compte tenu du vieillissement de la population, des améliorations technologiques, de la nécessité d'investir...

...logique voudrait que nous votions désormais des enveloppes régionales, des ORDAM, calculées sur des bases objectives donnant toute latitude aux ARS d'arbitrer en fonction des besoins régionaux. Le comité Fourcade préconise d'ailleurs de tels ORDAM. J'ai déposé deux amendements en ce sens, mais ils ne viendront sans doute pas en discussion car ils modifient une loi organique. L'un proposait que l'ONDAM soit divisé en 26 ORDAM, un par région, calculés sur la somme consacrée à chaque région en 2011 augmentée de 2,8 %. Ce serait très simple à réaliser et je ne vois pas pourquoi on me dit que c'est compliqué. L'autre amendement, qui devrait faire plaisir à Pierre Méhaigneraie, proposait d'expérimenter les ORDAM dans trois régions pendant trois ans. Madame la ministre, quand préconiserez-vous les O...

...clusion, dans ce contexte économique difficile, la présente loi de financement de la sécurité sociale permet de financer en 2012 la politique de santé, des retraites et de la famille. Le groupe Nouveau Centre demande, par le biais des amendements qu'il a déposés, que cette loi soit votée en équilibre, pour ne pas faire financer nos dépenses par nos enfants, et que soit enfin respecté le principe fondamental de la règle d'or sociale. Augmenter la CRDS de 0,1 %, voire de 0,05 %, n'est pas un drame et permettra de rassurer les agences de notation qui nous surveillent. Nous demandons également le vote d'ORDAM pour réaliser la fongibilité des enveloppes, achevant aussi la réforme créant les ARS. Nous souhaitons le retrait des dispositions prévoyant la baisse des indemnités journalières de 6 %. P...

...l n'est pas financé. Les excès de langage que nous venons d'entendre étonnants d'ailleurs dans la bouche de Mme Marisol Touraine ôtent tout crédit à ses propos. Le Nouveau Centre approuve les mesures principales du texte issu de la CMP et renouvelle son souhait d'une mise en oeuvre rapide d'une réforme instituant un régime unique par points ou par comptes notionnels. Il lui paraît également fondamental de relancer le dialogue social, notamment sur les questions de l'emploi des seniors et de l'entrée des jeunes dans le monde du travail. En conclusion, le Nouveau Centre votera ce projet de loi. (Applaudissements sur les bancs du groupe NC et sur plusieurs bancs du groupe UMP.)

...èvement d'une part de CSG ou des articles 54 et 55, respectivement relatifs à l'APL et à la PAJE. En matière de santé, nous appelons tous de nos voeux l'égal accès de tous à des soins de qualité Mme la ministre vient de le dire et, j'y insiste pour ma part, à tarif opposable, car les dépassements d'honoraires posent un véritable problème que la discussion devra nous permettre de résoudre. L'ONDAM va augmenter de 2,9 %, c'est-à-dire de 4,7 milliards d'euros par rapport à l'an dernier. Cette augmentation assez substantielle à une période où l'inflation est extrêmement faible, est un bol d'air, si j'ose dire, pour la santé. Plusieurs amendements ont été approuvés en commission. À ce propos, j'ai entendu avec inquiétude Jean-Pierre Door, pourtant rapporteur de la commission des affaires soci...

...nos enfants de payer nos propres dépenses. Cela implique, notamment pour l'assurance maladie, de veiller à l'efficience, mais surtout de prévoir des recettes équilibrant chaque année les dépenses sans reporter hypocritement le financement vers les assurances complémentaires ou le reste à charge, ce qui grève tout autant le pouvoir d'achat que l'augmentation de la CSG. Pour l'assurance maladie, l'ONDAM 2010 est en voie d'être respecté, même si l'on note un dépassement modeste de l'enveloppe hospitalière et des augmentations assez importantes des transports sanitaires et des soins infirmiers. Cependant, de nombreux établissements publics, mais aussi privés, connaissent de réelles difficultés et le déficit des hôpitaux serait de l'ordre de 700 millions. Des jeux d'écriture au niveau des amortisse...

Ce texte est important puisqu'il permet de financer les dispositions concernant la santé, la retraite et la famille. La branche famille est fragilisée par le prélèvement d'une partie de la CSG et par deux dispositions qu'il conviendrait de rectifier. Pour la santé, l'ONDAM est très volontariste. Le Nouveau Centre souhaite que le texte soit amélioré pour permettre l'égal accès de tous à des soins de qualité, mais aussi à tarif opposable. Nous avons déposé soixante-dix amendements. Je souhaite que vous en acceptiez quelques-uns, car ils sont tous justifiés. Merci pour votre écoute et merci d'avance pour vos réponses.

Je rends hommage à la persévérance de M. Bur, toujours soucieux de faire respecter l'ONDAM et d'améliorer notre estimation de l'impact des dépenses sur nos finances publiques. Au fond, c'est la construction même de l'ONDAM qui est au coeur du problème. Chaque année, cet objectif essentiellement économique est présenté comme réaliste, alors que chacun sait qu'il ne sera pas respecté a fortiori lorsque son augmentation est fixée à moins de 2 % ! Il y a quelques années, M. Coulomb ava...

Je félicite la Cour et son premier président pour la synthèse qu'ils nous ont fournie. Il n'en reste pas moins qu'il s'agit d'un rapport de 500 pages et qu'il nous serait utile, comme je le répète tous les ans, d'en avoir communication un peu plus tôt. En matière d'assurance maladie, l'ONDAM est le point essentiel. La Cour estime à juste titre que son respect devrait être la préoccupation prioritaire. Si tel n'est pas le cas, c'est sans doute que l'ONDAM est aujourd'hui fixé de manière économique et que les gouvernements successifs ont tendance à sous-évaluer la dépense pour présenter un équilibre qu'en définitive on n'atteindra pas. En 2003 déjà, le rapport fait par M. Alain Coulomb...

...n par les partenaires sociaux de la Caisse nationale d'assurance vieillesse, en donnant à celle-ci une réelle autonomie, et l'évolution vers un régime par point, propre à assurer l'équilibre financier, le conseil d'administration décidant chaque année de la valeur d'achat et de liquidation du point. Le déficit de la branche maladie est ramené à 4,3 milliards, mais sera sans doute supérieur car l'ONDAM est, de notre point de vue, manifestement sous-estimé. Surtout, les économies annoncées ne seront certainement pas réalisées. Vous proposez, monsieur le ministre, 2 milliards d'économies, dont 850 millions grâce aux franchises ; mais alors, comment financerez-vous les plans Cancer, Alzheimer et Soins palliatifs ? On ne peut pas affirmer, en effet, qu'on réalise 850 millions d'euros d'économies e...

...rtir de données réellement médicales et notamment des bonnes pratiques définies par la Haute autorité de santé, qui permettent une véritable maîtrise médicalisée. Sur ces bases, nous pourrions aboutir à des conventions susceptibles de garantir des soins de qualité et une juste rémunération des professionnels. Hélas, nous en sommes assez loin car il existe une grande méfiance entre les acteurs. L'ONDAM non médicalisé, sous-évalué chaque année, n'est pas tenu. Le comité d'alerte réalise une maîtrise comptable. Les professionnels de santé, non responsabilisés se trouvent en position légitime de revendication. Or, l'article 25, loin de résoudre les problèmes que j'évoque, va aggraver les tensions. En effet, la convention est négociée et résulte d'un accord entre les syndicats professionnels et le...

Justement ! Pour quelle raison un accord signé par lui ne serait-il pas applicable immédiatement ? Le Gouvernement le considérerait-il comme irresponsable ? Certainement pas ! Dès lors, il n'y a aucune raison de lui imposer un délai de six mois par voie législative. Si l'ONDAM était médicalisé et voté à un taux réaliste, le comité d'alerte ne devrait intervenir que de manière exceptionnelle. Hélas, il n'en est rien : l'ONDAM n'est toujours pas médicalisé ; il est sous évalué et donc dépassé tous les ans. C'est donc le Gouvernement qui porte la vraie responsabilité de l'intervention du comité d'alerte dont j'avais en 2004 combattu le principe qui constitue le pi...

...3 de l'article 25. Je vous ai bien écoutée, madame la ministre. Cet article pose selon moi deux problèmes. Le premier concerne l'éventuelle distinction entre maîtrise médicalisée et maîtrise comptable ; le second tient au rôle et à la responsabilité de la CNAM et du directeur de l'UNCAM. La distinction entre maîtrise médicalisée et maîtrise comptable dépend à mon sens du niveau de fixation de l'ONDAM. Tant que celui-ci ne sera pas fixé à un niveau correct, on aboutira forcément à un comité d'alerte et, au bout du compte, à une maîtrise comptable. Je vous rappelle, madame la ministre, que l'année dernière alors que vous n'étiez pas encore au Gouvernement ,

l'ONDAM pour les soins de ville avait été fixé à 1,1 %, pour un résultat final de 4,2 %. Bref, tant que l'ONDAM ne sera pas médicalisé à un niveau suffisant, il sera systématiquement dépassé. Auquel cas le comité d'alerte interviendra et, je le répète, on en arrivera forcément à une maîtrise comptable. Par ailleurs, la réforme de 2004 a donné de vrais pouvoirs au directeur de la CNAM : celui-ci connaît ...