Intervention de Marianne Dubois

La T2A devrait être l'outil permettant d'assurer l'efficience de l'offre de soins en France. La recherche du juste coût du GHS est un processus très complexe et empirique. On aboutit forcément à un coût médian : c'est l'objet même de l'étude nationale de coûts à méthodologie commune (ENCC), qui était au départ intersectorielle. Or, comme il existe un écart initial sensible entre les deux secteurs, on a progressivement introduit la notion de convergence intrasectorielle. Comme deux entreprises ne sont jamais les mêmes, l'une pourra dégager une marge par rapport à un forfait de coût de production, l'autre pas.

Il faut du temps pour organiser la convergence intersectorielle. Si on l'appliquait brutalement, beaucoup d'hôpitaux publics ne pourraient plus faire face. Néanmoins, ce qui compte à l'arrivée est la production de GHS de qualité dans des conditions de sécurité égales. Cela, les établissements privés le revendiquent sur tout le spectre des soins.

On passe donc par des étapes intermédiaires et, chaque année, l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie « cape ». Du fait de l'existence des déficits et de l'attribution de 99 % de l'enveloppe des dotations au titre des missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation au secteur public, on laisse dériver une partie des dotations vers les MIGAC, dont la masse correspond à celle de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologique (ODMCO) des établissements de santé du secteur privé. On ne peut forcer le bon élève à améliorer encore son efficience sans lui permettre un niveau de revenu qui couvre son coût de production. Or les revenus issus de la sécurité sociale ne couvrent pas ces coûts pour le secteur privé. Celui-ci ne peut que s'en remettre à ses compléments, à sa réactivité et à son inventivité pour survivre, parfois pour dégager les marges nécessaires à l'investissement. L'étau se resserre dangereusement et notre secteur risque l'étouffement. Certes, on aura forcé l'hôpital à se moderniser progressivement, mais on aura aussi tué celui par qui l'émulation est arrivée.