Intervention de Jean Mallot

Avec l'article 26, nous abordons enfin le titre IV de ce projet de loi, portant création des agences régionales de santé. Il eût été logique d'aborder cette question beaucoup plus tôt, dans la mesure où nous avons déjà largement évoqué les agences régionales de santé – que ce soit dans le cadre de la discussion du titre Ier sur l'hôpital, du titre II sur l'accès aux soins ou du titre III abusivement intitulé « Prévention et santé publique ».

Nous considérons que l'instauration d'agences régionales de santé est, en soi, une bonne idée – que nous avions d'ailleurs proposée il y a quelques années. Il paraît logique et raisonnable de regrouper au niveau de la région les acteurs du domaine de la santé. Nous savons, en effet, combien nuit à l'efficience du système le cloisonnement qui existe entre la médecine de ville, l'hôpital et le médico-social, et combien il est opportun de s'efforcer de définir, dans chaque région, une politique de santé publique adaptée aux particularités locales – le Nord-Pas-de-Calais, la région PACA et l'Auvergne n'ayant évidemment pas vocation à se voir appliquer une politique strictement identique. Nous sommes donc attachés à un système d'agences régionales de santé dotées de larges compétences – ce qui ne correspond pas vraiment à la philosophie du projet de loi qui nous est soumis.

Dans une déclaration faite à Bletterans en septembre 2008, le Président de la République affirmait : « J'attends des agences régionales de santé qu'elles réconcilient l'organisation des soins et la maîtrise de la dépense : mieux organiser pour dépenser moins et apporter plus aux patients. » Une telle déclaration à de quoi susciter quelques inquiétudes quand on considère que toute préoccupation de santé publique – qui devrait constituer l'objectif principal des ARS – y paraît absente. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point lorsque nous aborderons les modalités de mise en application de cette orientation.

L'article 26 soulève plusieurs problèmes : premièrement, la question de ce qu'il est convenu d'appeler, depuis que M. Raffarin a mis ce terme à la mode, la gouvernance : qui désigne qui, qui décide de quoi ? En l'occurrence, l'exécutif – c'est-à-dire le Président de la République – désignera les directeurs généraux des agences régionales de santé, qui décideront de tout et détermineront eux-mêmes le projet régional de santé. Le conseil de surveillance ne disposant d'aucun véritable pouvoir, mais simplement de la faculté d'émettre des avis, il ne constituera pas un contre-pouvoir et il n'y aura pas de réel débat démocratique. Il est toutefois à noter que la présidence du conseil de surveillance par le préfet, désigné par le Président de la République, pourra être à l'origine d'une sorte de concurrence dans la chaîne de commandement qui, si l'on n'y prend garde, pourrait être préjudiciable au fonctionnement de l'agence.

La deuxième question que pose l'article 26 est celle de la relation entre l'agence régionale de santé et l'assurance maladie. Alors que la CRAM, pour sa partie « santé », est intégrée à l'agence régionale de santé, les CPAM continuent de dépendre de la caisse nationale d'assurance maladie, ce qui pourrait induire, là encore, une forme de concurrence en matière de gestion du risque.

Enfin, le statut des personnels pose, lui aussi, problème. Il est en effet permis de se demander selon quelles modalités les personnels de la CRAM vont participer au fonctionnement des ARS : seront-ils mis à disposition ou intégrés ? Toutes ces questions peuvent paraître subalternes mais risquent de revêtir une certaine importance lors de la mise en oeuvre pratique des agences régionales de santé. Or, c'est souvent sur ce genre de détails qu'une réforme peut achopper, ce qui entraîne du retard dans sa mise en oeuvre, voire des dysfonctionnements plus ou moins graves. Par conséquent, madame la ministre, nous souhaitons que vous apportiez des réponses aux différentes questions que nous avons évoquées et que nous rappellerons en déposant des amendements.